基層醫療機構基本藥物可獲得性現狀淺析

王欲曉，鄧偉生，謝敬東

(1.遼寧省沈陽市第五人民醫院藥劑科，遼寧 沈陽 110023; 2.黑龍江中醫藥大學藥學院，黑龍江 哈爾濱150040;3.沈陽醫學院，遼寧 沈陽 110034)

基本藥物制度是我國一項關系到國計民生的基本國策。從2009年8月18日國家發布《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》以來，制度的推行實效如何，基層醫療機構基本藥物可獲得性的具體狀況是什么，這些都是政策研究、制定者們關心的問題。筆者通過查閱中國知網、維普網等知名學術期刊網，圍繞基層醫療機構基本藥物可獲得性問題，檢索到2009年至2011年國內關于基層醫療機構基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內容相關的)的研究論文共18篇。這些論文運用不同方法從不同的角度對基層醫療衛生機構的基本藥物可獲得性狀況進行了調查分析，現將這些研究成果述評如下。

1 研究論文基本情況

據統計，2009年至2011年國內關于基層醫療機構基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內容相關的)的論文共有18篇。從研究人員的工作單位來看，有8篇直接來自于醫療衛生機構[1－8]，5篇來自于醫藥類大學[9－13]，此外還有醫療衛生行政主管部門(衛生局)1篇[14]、醫藥類大學與醫療機構合作研究1篇[15]、醫藥雜志社(記者)1篇[16]、衛生科技與信息中心及衛生局合作研究1篇[17]、社區衛生服務中心與衛生經濟學會合作研究1篇[18]。從研究的區域來看，主要集中在北京、上海、廣州等國際大都市，以及成都、西安、武漢、南寧等省會城市和中山、新鄉等地級市。

2 主要研究方法和角度

為真實了解國家基本藥物在基層醫療機構中的可獲得性現狀，這些研究分別采用了不同的角度和方法:有的通過統計基層醫療機構的藥品采購信息，調查國家基本藥物目錄品種的使用現狀[1];有的通過計算藥品銷售金額及增長率，對基本藥物的臨床應用情況進行分析[3];有的直接對處方進行分析[4，6，13，10，15];有的采取訪談及問卷調查等方式直接對醫療機構負責人、醫生、醫院藥房工作人員及就診患者進行調研[5];有的通過統計基本藥物收入占藥品總收入比來進行分析[7];有的通過評價多項指標，如對用藥品種數、用藥數量、用藥金額、醫療收入、藥品收入、藥占比、門急診總人次、住院總床日數等數據，對基本藥物的使用數據與信息進行分析[8];有的采取直接觀察法(直接觀察、檢查測量提供基本藥物情況)與采訪法(采訪醫院負責人、臨床醫生)相結合來了解國家基本藥物的用藥情況[12，17];有的先選定一定數量的基本藥物目錄品種，然后再調查這些藥品在各個樣本醫療衛生機構中的使用情況[9，11，16];有的用金額排序法及用藥頻度排序法直接對藥物銷售數據進行分析，以了解國家基本藥物的使用狀況[2，14，18]。

3 各地基本藥物可獲得性現狀調查結果

3.1 基本藥物使用率上升，但仍有較大的提升空間

隨著《國家基本藥物目錄》(基層版)的發布及國家相關配套措施的落實，國家基本藥物在各地基層醫療機構中的使用率明顯上升:玄律等[4]通過隨機抽取北京海淀區某社區醫院2010年1月至9月間的處方發現，使用國家基本藥物的處方占處方總數的74%，國家基本藥物數占用藥總數的51.6%;余其盧等[6]通過調研發現，中山地區公立社區衛生服務站在實施基本藥物制度后，基本藥物占臨床用藥目錄比例同比增加52.20%，基本藥物使用率同比增加54.00%;孫希望等[11]也發現在《目錄》頒布后，基本藥物的抽檢有效值和百分比都有明顯的提升;陳麒駿等[13]調研成都市13家試點社區衛生服務中心和5家試點鄉鎮衛生院得知，2010年5月與2009年5月次均處方基本藥物種數比例同比增幅分別達9.6%和31.0%。但大量研究結果還顯示，在基本藥物使用率上升的同時，目前國內大部分基層醫療機構基本藥物的可獲得性還很低:司延斌等[1]對北京地區多家社區醫院調研發現，國家基本藥物中各采購品種所占比例為，化學藥占49.91%，中成藥占23.16%;李鋒[9]調查發現，廣州社區衛生服務中心的基本藥物可獲得性比較低;方維軍等[8]發現，上海松江區社區衛生服務中心使用基本藥物品種占總藥物品種的37%，基本藥物用藥金額只占用藥總金額的18%;張新平等[10]從基本藥物使用率、處方率，單張處方基本藥物平均個數和全是基本藥物的處方率4個指標來評估北京、武漢、西安等地基層醫療機構基本藥物的可獲得性現狀，結果 4個指標值分別為27.97%，43.67%，0.59個和9.11%，社區衛生服務機構基本藥物可獲得性很低;劉高伍等[15]對武漢市6家基層醫療機構進行現場處方抽樣調研，結果顯示基本藥物的使用率分布在1.16% ～33.45%之間，使用率非常低;宗文紅等[17]所調查的上海社區衛生服務中心，國家基本藥物目錄中的藥品可獲得性為30%左右;馬會穎等[18]發現，遼寧省多地鄉鎮衛生院基本藥物使用僅占藥品消耗總額的38%。

3.2 部分基本藥物在基層醫療機構難覓蹤影

司延斌等[1]在選定的3家樣本醫療機構中調查發現，3家醫院基本藥物品種數均維持在200多個;曾雁冰等[12]通過調研發現，在農村醫療機構中有一些急救和治療特殊疾病的藥品，由于平時用量小、突發性強、存貨風險性大而出現缺失;周磊等[14]調查發現，廣西某市4家樣本鄉鎮衛生院從配送商中采購到的臨床基本藥物平均只有183個品種，基本藥物配送率僅為40.0%;劉高伍等[15]對武漢市6家基層醫療機構進行調研，結果顯示6家被調查機構的58種常見基本藥物的儲存率分布在31.03%～62.07%之間，儲存率不高;劉曉慧[16]在調查中發現，部分基本藥物目錄內的藥品在北京多家基層醫療機構中出現不同程度的供應不足，成為醫院的“稀缺品”;宗文紅等[17]調查發現，必備或急救藥品，如苯海索、洛貝林、多巴胺、氨茶堿片和呋麻滴鼻液等在上海社區衛生服務中心有缺貨或斷庫現象。

3.3 部分基本藥物有違遴選原則

基本藥物遴選應堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則。基本藥物目錄中有很多低效、高毒、高成本，臨床很少用的藥物品種，如格列本脲、慶大霉素等[1，16];這是與用藥安全性、低廉性原則相違背的。此外，在對社區衛生服務系統的功能定位中，明確規定基層社區衛生服務機構無資格收治結核病人，但在面向社區衛生服務中心的基本藥物目錄中卻包含了異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等專門治療結核類疾病的藥物。

3.4 基本藥物目錄的藥品種類不能滿足臨床需求

療效好、不良反應少的藥物是醫生和患者的首選，而具備這兩種條件的藥物往往價格較高，不在基本藥物目錄范圍內[3]。基本藥物目錄品種不能滿足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫療服務掛鉤[13，17]。梁永華等[5]調查發現，《國家基本藥物目錄》中的307種藥物有部分不符合南方地區的病種，且與居民用藥習慣的差異較大，目錄中的藥物許多不是居民原來認同的藥，而居民認同的藥物又不在目錄內。

4 小結

建立和推行國家基本藥物制度，在保證基本藥物的足量供應和合理使用，改革醫療機構“以藥補醫”的機制，減輕群眾基本用藥負擔等方面具有重要意義。為此，2009年8月18日，衛生部、發改委等9部門制定了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，提出了國家基本藥物制度的戰略發展目標——擬在2011年初步建立國家基本藥物制度，到2020年，全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。

基本藥物在各地基層醫療機構中的使用率普遍偏低，基本藥物在基層醫療機構中配備不足，藥品短缺、斷庫現象嚴重，《國家基本藥物目錄》所收納的部分藥品有違基本藥物遴選原則，目錄內藥品不能滿足臨床的正常需求，這些都是基本藥物制度在基層醫療機構推行中出現的實際問題。如果這些現實問題得不到妥善解決，國家建立基本藥物制度的初衷和制定的基本藥物制度發展目標就很難實現。為使國家基本藥物制度確實成為減輕群眾基本用藥負擔的一項國家制度，確保群眾能真正從中受益，國家必須進一步做好基本藥物的遴選工作，確立更加科學的遴選原則，在充分考慮公眾的實際用藥需求和基層醫療機構主要職能的前提下，嚴格遵照這些原則開展基本藥物的遴選工作。同時，國家還應加快配套政策(包括基本藥物生產、流通、使用、價格管理、報銷等相關環節)的實施，以保障公眾的用藥需求。

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