兒童腦靜脈竇血栓合并高同型半胱氨酸血癥1例報告

汪勇鋒， 金亭延， 劉訓(xùn)燦， 陳宏亮， 王守春

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinous thrombosis，CVST)的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)作為CVST唯一發(fā)病因素的病例，國內(nèi)鮮有報道，現(xiàn)將1例兒童CVST合并HHcy報道如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，初三學(xué)生，因頭痛、惡心、嘔吐 4d于2012年5月11日入院。該患于入院前4d上課時突感頭痛、惡心，嘔吐食物殘渣，伴有左上肢放電樣感覺異常，于當(dāng)?shù)仂o點頭孢類抗生素后癥狀未見緩解，且出現(xiàn)意識障礙。發(fā)病第2天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT示右側(cè)丘腦水腫，不除外占位病變;門診MRS未見明顯異常;頭部MRI平掃及增強(qiáng)示:雙側(cè)丘腦血管性水腫，右側(cè)顯著且有散在少量滲血，右側(cè)丘腦未見強(qiáng)化。病程中無腹瀉、出大汗等脫水史，無感冒、發(fā)熱、抽搐等癥狀?；颊唛L期寄宿學(xué)校、平素飲食不佳，且有腦血管病家族史。入院查體:血壓130/90mmHg，嗜睡，顱神經(jīng)查體未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，深淺感覺未見明顯異常;左側(cè)病理征陽性。查凝血常規(guī)、生化、抗核抗體、蛋白 C、蛋白 S、維生素 B12、雌激素、D-二聚體、凝血因子、類風(fēng)濕因子、抗鏈O抗體、外科綜合均正常，抗心磷脂抗體陰性;血常規(guī) WBC 13.3×109/L，HGB 172g/L;Hcy 44μmol/L，葉酸 4.23nmol/L;低密度脂蛋白 3.21μmol/L;C反應(yīng)蛋白及血沉輕度升高;心電圖、心臟超聲、頸部動脈血管超聲及經(jīng)顱多普勒超聲均未見異常。發(fā)病第4天頭部CT平掃:右側(cè)橫竇、乙狀竇區(qū)及直竇區(qū)密度增高。發(fā)病第5天MRV示直竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇均未見顯示。行腰椎穿刺術(shù):顱壓350mmH2O，腦脊液檢查未見異常。臨床診斷為:腦靜脈竇血栓形成、高同型半胱氨酸血癥。給予低分子肝素5000IU，一日2次，皮下注射以抗凝治療，每3d復(fù)查凝血常規(guī)使其控制在正常范圍內(nèi);給予口服甲鈷胺500μg，一日3次;葉酸片5mg，一日3次及維生素B6 10mg，一日3次，糾正高同型半胱氨酸血癥;并給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療2d后患者意識清醒，但仍有陣發(fā)性頭痛;治療7d后患者癥狀基本消失。治療2w復(fù)查頭部MRI示丘腦水腫消失，MRV示右側(cè)橫竇、直竇均有所改善;Hcy16μmol/L;腰穿壓力210mmH2O。隨訪3個月，患者恢復(fù)良好。

2 討論

目前研究認(rèn)為HHcy與外周靜脈病變、動脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生有密切聯(lián)系，呈濃度依賴性，被認(rèn)為是獨立的血管病危險因素。國內(nèi)也有報道HHcy占兒童卒中危險因素的9.88%［1］。而CVST是種少見的缺血性腦血管疾病，兒童CVST發(fā)病率約為6.7/10萬［2］。且有研究認(rèn)為兒童CVST患者中半數(shù)以上有遺傳性凝血異常，其中大部分遺傳性凝血異常者在其血液中有相應(yīng)的血栓形成標(biāo)志物，而HHcy就是標(biāo)志物之一［3］。

HHcy在CVST中發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能通過以下幾種機(jī)制致病:(1)通過誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞端粒酶失活，加速其衰亡并降低其增殖能力;或是通過氧化應(yīng)激直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞從而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷與修復(fù)失衡，從而使血管功能障礙;(2)直接刺激血管平滑肌細(xì)胞增生及成纖維細(xì)胞分泌膠原，影響血液流變學(xué)變化進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成;(3)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)凝血物質(zhì)，抑制抗凝血物質(zhì)表達(dá)，抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合從而破壞機(jī)體凝血和纖溶的平衡，減弱纖溶作用;(4)通過自身氧化應(yīng)激影響脂質(zhì)代謝(使低密度脂蛋白氧化)，或是內(nèi)皮損傷后激活血小板使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，從而增加了腦血管疾病發(fā)病的危險［3，4］。Rigamonti等報道了3例 CVST合并HHcy的患者，并認(rèn)為HHcy是這些患者發(fā)病的唯一危險因素［5］。該患排除了脫水導(dǎo)致的CVST，輔助檢查結(jié)果也排除了感染、自身免疫疾病及其他遺傳性凝血障礙疾病導(dǎo)致發(fā)病的可能性。且患者入院時查 Hcy為44μmol/L，葉酸為4.23nmol/L，治療2w后復(fù)查Hcy已顯著下降，病情也明顯好轉(zhuǎn)，考慮其平素飲食不佳，葉酸缺乏是其出現(xiàn)HHcy的主要原因。而HHcy導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮ADP酶活性減弱，使ADP降解減少從而增加了血小板聚集，或是通過氧化應(yīng)激，從而激活血小板，使血液凝固性提高，可能是本次發(fā)病的具體機(jī)制。

CVST的確診主要是依靠影像學(xué)檢查，如CT增強(qiáng)、CTV、MRI及MRV、DSA等。該患者早期CT即可診斷，但因其影像表現(xiàn)特殊:頭部CT表現(xiàn)為單一右側(cè)丘腦水腫，以致早期誤診為占位病變，而結(jié)合MRI增強(qiáng)大腦大靜脈、直竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇造影劑充盈缺損可確診。通常兒童CVST預(yù)后較成人差，死亡率及病殘率均較高，其中腦出血、驚厥及靜脈梗塞等可作為預(yù)后不良的預(yù)測因子［2］。但該患者預(yù)后良好，考慮與確診后立即給予抗凝及針對病因治療有關(guān)。

兒童CVST一經(jīng)確診，盡早抗凝治療，可顯著改善癥狀、提高預(yù)后康復(fù)率，且治療同時應(yīng)查找病因，針對病因治療，可避免疾病加重及再發(fā)。在排除感染、血液病及自身免疫病等常見病因外，也應(yīng)重視Hcy的檢查。

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