兒童腦靜脈竇血栓合并高同型半胱氨酸血癥1例報告

汪勇鋒， 金亭延， 劉訓燦， 陳宏亮， 王守春

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinous thrombosis，CVST)的病因復雜，臨床表現多樣。高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)作為CVST唯一發病因素的病例，國內鮮有報道，現將1例兒童CVST合并HHcy報道如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，初三學生，因頭痛、惡心、嘔吐 4d于2012年5月11日入院。該患于入院前4d上課時突感頭痛、惡心，嘔吐食物殘渣，伴有左上肢放電樣感覺異常，于當地靜點頭孢類抗生素后癥狀未見緩解，且出現意識障礙。發病第2天當地醫院頭部CT示右側丘腦水腫，不除外占位病變;門診MRS未見明顯異常;頭部MRI平掃及增強示:雙側丘腦血管性水腫，右側顯著且有散在少量滲血，右側丘腦未見強化。病程中無腹瀉、出大汗等脫水史，無感冒、發熱、抽搐等癥狀。患者長期寄宿學校、平素飲食不佳，且有腦血管病家族史。入院查體:血壓130/90mmHg，嗜睡，顱神經查體未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，深淺感覺未見明顯異常;左側病理征陽性。查凝血常規、生化、抗核抗體、蛋白 C、蛋白 S、維生素 B12、雌激素、D-二聚體、凝血因子、類風濕因子、抗鏈O抗體、外科綜合均正常，抗心磷脂抗體陰性;血常規 WBC 13.3×109/L，HGB 172g/L;Hcy 44μmol/L，葉酸 4.23nmol/L;低密度脂蛋白 3.21μmol/L;C反應蛋白及血沉輕度升高;心電圖、心臟超聲、頸部動脈血管超聲及經顱多普勒超聲均未見異常。發病第4天頭部CT平掃:右側橫竇、乙狀竇區及直竇區密度增高。發病第5天MRV示直竇、右側橫竇及乙狀竇均未見顯示。行腰椎穿刺術:顱壓350mmH2O，腦脊液檢查未見異常。臨床診斷為:腦靜脈竇血栓形成、高同型半胱氨酸血癥。給予低分子肝素5000IU，一日2次，皮下注射以抗凝治療，每3d復查凝血常規使其控制在正常范圍內;給予口服甲鈷胺500μg，一日3次;葉酸片5mg，一日3次及維生素B6 10mg，一日3次，糾正高同型半胱氨酸血癥;并給予脫水降顱壓、營養神經等治療。治療2d后患者意識清醒，但仍有陣發性頭痛;治療7d后患者癥狀基本消失。治療2w復查頭部MRI示丘腦水腫消失，MRV示右側橫竇、直竇均有所改善;Hcy16μmol/L;腰穿壓力210mmH2O。隨訪3個月，患者恢復良好。

2 討論

目前研究認為HHcy與外周靜脈病變、動脈粥樣硬化及腦梗死的發生有密切聯系，呈濃度依賴性，被認為是獨立的血管病危險因素。國內也有報道HHcy占兒童卒中危險因素的9.88%［1］。而CVST是種少見的缺血性腦血管疾病，兒童CVST發病率約為6.7/10萬［2］。且有研究認為兒童CVST患者中半數以上有遺傳性凝血異常，其中大部分遺傳性凝血異常者在其血液中有相應的血栓形成標志物，而HHcy就是標志物之一［3］。

HHcy在CVST中發病機制尚不明確，可能通過以下幾種機制致病:(1)通過誘導內皮祖細胞端粒酶失活，加速其衰亡并降低其增殖能力;或是通過氧化應激直接損傷內皮細胞從而導致內皮損傷與修復失衡，從而使血管功能障礙;(2)直接刺激血管平滑肌細胞增生及成纖維細胞分泌膠原，影響血液流變學變化進而導致血栓形成;(3)促進內皮細胞表達凝血物質，抑制抗凝血物質表達，抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合從而破壞機體凝血和纖溶的平衡，減弱纖溶作用;(4)通過自身氧化應激影響脂質代謝(使低密度脂蛋白氧化)，或是內皮損傷后激活血小板使機體處于血栓前狀態，從而增加了腦血管疾病發病的危險［3，4］。Rigamonti等報道了3例 CVST合并HHcy的患者，并認為HHcy是這些患者發病的唯一危險因素［5］。該患排除了脫水導致的CVST，輔助檢查結果也排除了感染、自身免疫疾病及其他遺傳性凝血障礙疾病導致發病的可能性。且患者入院時查 Hcy為44μmol/L，葉酸為4.23nmol/L，治療2w后復查Hcy已顯著下降，病情也明顯好轉，考慮其平素飲食不佳，葉酸缺乏是其出現HHcy的主要原因。而HHcy導致靜脈內皮ADP酶活性減弱，使ADP降解減少從而增加了血小板聚集，或是通過氧化應激，從而激活血小板，使血液凝固性提高，可能是本次發病的具體機制。

CVST的確診主要是依靠影像學檢查，如CT增強、CTV、MRI及MRV、DSA等。該患者早期CT即可診斷，但因其影像表現特殊:頭部CT表現為單一右側丘腦水腫，以致早期誤診為占位病變，而結合MRI增強大腦大靜脈、直竇及右側橫竇、乙狀竇造影劑充盈缺損可確診。通常兒童CVST預后較成人差，死亡率及病殘率均較高，其中腦出血、驚厥及靜脈梗塞等可作為預后不良的預測因子［2］。但該患者預后良好，考慮與確診后立即給予抗凝及針對病因治療有關。

兒童CVST一經確診，盡早抗凝治療，可顯著改善癥狀、提高預后康復率，且治療同時應查找病因，針對病因治療，可避免疾病加重及再發。在排除感染、血液病及自身免疫病等常見病因外，也應重視Hcy的檢查。

［1］鄧亞仙，高寶勤，王擁軍，等.兒童缺血性卒中的危險因素及臨床特點分析［J］.中國卒中雜志，2012，7(6):448-452.

［2］Gabrielle V，Maureen A，Coleen A，et al.Cerebral sinovenous thrombosis in children［J］.N England J Med，2001，345:417-423.

［3］梅愛農，湛彥強，張蘇明.血栓形成傾向與腦血管病［J］.國際腦血管病雜志，2006，14(2):141-144.

［4］侯丹丹，甄攀攀，王 雯.高同型半胱氨酸血癥與內皮祖細胞凋亡［J］.生理科學進展，2011，42(2):158-160.

［5］Rigamonti MR，Carriero G，Boncoraglio M，et al.Cerebral vein thrombosis and mild hyperhomocysteinemia:three new cases［J］.Neurol Sci，2002，23:225-227.