腦干占位1例圍手術(shù)期護(hù)理

步國(guó)敏

上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200072

腦干是腦神經(jīng)核、神經(jīng)傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)集中的部位，是呼吸、心跳等生命中樞所在，對(duì)損傷的耐受性很差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。腦干手術(shù)后易并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重而兇險(xiǎn)，稍有疏忽即可危及生命。除手術(shù)成功外，術(shù)后觀察與護(hù)理也是非常重要的環(huán)節(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，無(wú)誘因下出現(xiàn)飲水嗆咳、進(jìn)食不能3周，極度消瘦，發(fā)作性頭暈2周；強(qiáng)迫頭位，胸悶4d；病程中神志清，MRI示腦橋占位。入院后給予留置胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)，吸氧、脫水降顱內(nèi)壓治療，完善相關(guān)檢查并行腦干占位切除術(shù)。術(shù)中銑開第一頸椎后見瘤結(jié)節(jié)與延髓粘連緊密。術(shù)后清醒，帶經(jīng)口氣管插管返回病房，呼吸機(jī)床邊備用。術(shù)后給予抗炎、止血、脫水治療。術(shù)后第2天晚拔除氣管插管，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)普通病房，試進(jìn)少量水，無(wú)嗆咳。術(shù)后3d最高體溫38℃。經(jīng)過精心護(hù)理，住院16d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察：腦干腫瘤，特別是位于延髓部位病變，如延髓呼吸中樞神經(jīng)元和呼吸傳道束受到損害，可產(chǎn)生呼吸功能不全，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、深淺不一、呼吸淺快，嚴(yán)重則呼吸停止等。該患者入院后嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，每4h雙肺聽診1次，監(jiān)測(cè)兩側(cè)呼吸音的性質(zhì)、有無(wú)啰音并給予床邊備氣管切開包。同時(shí)腦干占位會(huì)引起顱內(nèi)壓增高癥狀，尤其要觀察有無(wú)腦疝發(fā)生。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)觀察并記錄意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化，并遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)范用脫水藥降顱內(nèi)壓。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持：由于腫瘤壓迫，病人出現(xiàn)吞咽功能障礙，為保證病人營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，避免水、電解質(zhì)代謝失調(diào)，減少因嗆咳、誤咽而導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情，入院后立即給予了鼻飼飲食。鼻飼時(shí)檢查胃管是否在胃內(nèi)，注入食物前后均緩慢推注溫開水20mL沖洗胃管，開始時(shí)鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多。鼻飼要素飲食，米湯、混合奶、流質(zhì)食物根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每次灌注量包括水在內(nèi)一般200mL，5～6次／d，每次間隔2h以上。食物要冷卻至38～40℃，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺燙，方可注入。口腔護(hù)理，3次／d，保持口腔清潔，防止口腔感染，同時(shí)給予周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，包括脂肪乳、氨基酸等。

2.1.3 心理護(hù)理：腦干腫瘤一旦確診，威脅生命，對(duì)患者及家屬都是—個(gè)巨大的打擊，加之對(duì)預(yù)后、手術(shù)安全性、并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)的擔(dān)心，患者及家屬常感到恐懼、焦慮不安，非常痛苦［｀1］。在這種情況下，作為護(hù)士要及時(shí)了解病人及家屬的心理狀態(tài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)患者應(yīng)該關(guān)心、尊重、體貼，取得病人的信任，耐心向病人進(jìn)行解釋、勸說、安慰，使病人對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還應(yīng)說明手術(shù)前后需要注意配合的護(hù)理問題。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸觀察：腦干腫瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是呼吸障礙，主要是手術(shù)造成腦干水腫或術(shù)后腦干復(fù)位不適宜而引起腦干功能障礙。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其呼吸，觀察呼吸頻率和深度、是否有規(guī)律、血氧飽和度情況。如果患者呼吸慢而淺，應(yīng)囑患者深呼吸，待患者呼吸平穩(wěn)時(shí)再將氣管插管拔除。如不能保持血氧分壓于正常水平時(shí)，應(yīng)輔以呼吸機(jī)輔助呼吸及藥物糾正。特別在術(shù)后數(shù)日內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者睡眠中的呼吸情況，有無(wú)呼吸暫現(xiàn)象，以便及時(shí)處理。

2.2.2 體位：由于手術(shù)過程患者一直處于健側(cè)臥位，腦干相對(duì)偏向健側(cè)，患側(cè)由于腫瘤摘除而空虛，如果體位變動(dòng)幅度大，有可能引起腦干擺動(dòng)而致呼吸、心跳驟停。術(shù)后1周病人取健側(cè)臥位和平臥位，同時(shí)應(yīng)保持頸椎穩(wěn)定，頭、枕、頸部墊以棉墊或沙袋保證頸部穩(wěn)定，也可用頸托固定頸部或頸部?jī)蓚?cè)各放一長(zhǎng)沙袋固定頭部，以防頭、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，翻身時(shí)采取軸線翻身法，即使頭、肩和髖部保持在同一平面，以保持頸椎固定不變，側(cè)臥位時(shí)，頸部墊枕，避免過度屈伸和旋轉(zhuǎn)，防止頸椎錯(cuò)位而影響呼吸。

2.2.3 呼吸道管理：繼發(fā)性呼吸道感染是常見并發(fā)癥。由于該患者咳嗽、吞咽反射術(shù)前消失及術(shù)后較弱，下呼吸道分泌物容易滯留，因此，床邊備好開口器、吸引器，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物。同時(shí)用生理鹽水20mL加慶大霉素8萬(wàn)U、α－糜蛋白酶4 000U霧化吸入，達(dá)到濕潤(rùn)、消炎、化痰目的。定時(shí)翻身、拍背、吸痰，并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。加強(qiáng)無(wú)菌操作，防止交叉感染，病室通風(fēng)，3次／d，每次至少1h，病室用紫外線消毒，2次／d，限制探視人數(shù)，同時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素預(yù)防呼吸道感染。

2.2.4 上消化道出血：腦干占位切除手術(shù)后，特別是位于延髓部的海綿狀血管瘤，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)體液與內(nèi)分泌失調(diào)，以及其他多種因素的影響，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢進(jìn)，造成胃黏膜損傷，最終形成應(yīng)激性潰瘍及上消化道出血［2］。同時(shí)，因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，誘發(fā)上消化道出血，因此，必須早期預(yù)防和觀察有無(wú)上消化道出血癥狀。該患者術(shù)后給予洛賽克40mg靜脈推注，2次／d，術(shù)后第2天給予流質(zhì)飲食，無(wú)上消化道出血發(fā)生。

腦干是生命中樞，有心血管及呼吸調(diào)節(jié)中樞，顯微手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥常常嚴(yán)重而兇險(xiǎn)，稍有疏忽即可危及生命。除要求醫(yī)師技術(shù)精湛外，能配合醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的觀察和早期處理也是手術(shù)成功的重要保證。

［1］ 苑洪玉，李君，吳桂杰，等.腦干腫瘤的外科治療術(shù)后觀察與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：994－995.

［2］ 王富英.腦干占位性病變手術(shù)后護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（3）：6－7.