內扎外切加環肛多處點狀結扎治療環狀混合痔126例

劉艷歌

環形混合痔是臨床痔病的嚴重階段，患者有脫肛、便血、疼痛，甚至嵌頓等癥狀。我們從2009年起，采用母痔區或主痔區內扎外切加環繞肛門其他部位多處點狀結扎治療環狀靜脈曲張性混合痔及結締組織性混合痔，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例均為肛腸科住院患者，符合1994年國家中醫藥局《中醫病證診斷療效標準》之環狀混合痔診斷。其中，男52例，女74例，年齡23～62歲，平均年齡48.6歲，病程6～30年，全部病例均無明顯其他系統器質性病變，全身情況良好。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 骶管麻醉成功后，令患者取截石位，術野常規消毒，充分暴露痔核全貌。首先逐個用彎止血鉗鉗夾較小內痔基底部，作減壓口后，用10號絲線結扎，剪去部分殘端。再依次鉗夾母痔區或主痔區的內痔基底部，逐一將母痔區或主痔區之外痔部分沿皮膚放射狀皺紋作狹長的梭形切口，內至齒線，外達痔塊基底部外緣0.5 cm，剝離切除切口內的外痔靜脈叢及結締組織，修剪切口兩側重疊的多余皮膚，使切口呈放射狀。然后，將其他部位外痔，用盡可能小的放射狀切口分割成寬約0.6～0.8 cm的皮橋，以彎止血鉗環肛鉗夾冗長的皮橋，沿彎鉗兩側切開皮膚全層，用10號絲線沿其切口結扎，減去部分殘端。各個切口之間保留不少于0.8 cm的黏膜橋及0.6～0.8 cm寬的皮橋。應盡可能剝離切除每個皮橋下的靜脈叢。外痔切口要考慮到能充分引流，切口不要過深，但要足夠長，通常切口長度宜略超痔體。然后，于5點肛緣作一放射狀切口，切斷部分內括約肌，修剪切口令其引流通暢，并用手法擴肛3～5 min。手術完畢，用絡合碘消毒其切口、切口周圍，取亞甲藍注射液2 ml+0.75%布比卡因針5 ml+生理鹽水注射液10 ml均勻混合后，于術區行肛周神經阻滯以鎮痛。

1.2.2 術后處理 給予抗生素如頭孢曲松鈉等預防感染，活血化瘀、消腫止痛之中藥熏洗，肛門傷口理療，痔瘡栓納肛，康復新液外敷等治療。

2 療效標準及治療結果

2.1 療效標準 按《中醫病證診斷療效標準》［1］評定。治愈:癥狀消失，痔消失。好轉:癥狀改善，痔縮小。未愈:癥狀、體征均無變化。

2.2 術后主要并發癥的觀察指標 ①疼痛:疼痛分級參照全國中西醫結合防治肛腸病學術會議制定的3度分類標準，0度:日常狀態無疼痛感覺;Ⅰ度:肛門部疼痛輕微，不需處理;Ⅱ度:肛門部疼痛輕微，經服用一般止痛藥可以緩解;Ⅲ度:肛門部疼痛劇烈難忍，表情痛苦，需服用止痛藥物方可止痛。②出血:出血指術后肛門每次排出鮮血或暗紅血塊50 ml以上。③水腫:水腫指肛緣或切口水腫。④肛門狹窄:肛門狹窄指術后肛門不能順利通過食指，大便條細。⑤尿潴留:尿潴留指術后患者有憋尿而解不出的主訴，嚴重者下腹脹痛，坐臥不安。

2.3 結果 本組術后傷口疼痛Ⅰ度56例，占44.4%，無需處理;Ⅱ度64例，占50.8%，口服酮咯酸氨丁三醇膠囊即可緩解;Ⅲ度6例，占4.8%，肌內注射強痛定后0.5～2 h緩解。無瘢痕性肛管狹窄，無直腸黏膜外翻，無肛管皮膚缺損，除個別患者外，術后肛緣皮膚均平整。平均創面愈合時間(15±3)d，治愈117例，好轉9例，總有效率達100%。

3 討論

中醫認為:痔瘡的根本原因是臟腑本虛，陰陽不調。主要表現為大便出血、痔塊脫出、肛周疼痛、肛門瘙癢。Ⅰ、Ⅱ期內痔以便血為主證，很少引起疼痛，治療方法有藥物療法、注射療法、枯痔釘療法、套扎療法、冷凍療法、手術療法等。環狀混合痔為痔病的嚴重階段，目前臨床多采用手術療法，傳統的外剝內扎術自上世紀60年代就被視為治療混合痔的金標準，但仍然存在手術后并發癥多的缺點甚至產生一些不良的生理病理反應和并發癥，影響手術質量和效果。我們采用內扎外切加環肛多處點狀結扎治療環狀混合痔，術中保留足夠寬度的肛管皮橋及黏膜橋，既能一次性切除痔核，又能重建肛管支架使肛管皮膚平整、美觀。術后疼痛輕，出血少，傷口水腫、尿潴留、傷口感染等并發癥少，無肛管皮膚缺損、瘢痕性肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，提高了手術質量。為防止橫形瘢痕對肛管造成不良刺激，各結扎點不能在同一平面上。術后取亞甲藍注射液2 ml+0.75%布比卡因針5 ml+生理鹽水注射液10 ml均勻混合后，于術區行肛周神經阻滯以鎮痛，同時又減少了術后尿潴留的發生。

［1］ 國家中醫藥管理局·中醫病證診斷療效標準.南京:南京大學出版社，1994，132.