四肢長骨骨折術后鋼板或螺釘斷裂的原因及其對策

王 超 周 浩

遼寧省彰武縣人民醫院骨科，遼寧彰武 123200

骨科技術方法不斷更新，發展很快，但在基層醫院，最常用的還是鋼板螺釘對骨折固定。筆者所在醫院于2000～2010年10年間通過統計836例患者，其中27例鋼板螺釘斷裂，對其原因進行分析及回顧，進行預防探討，以降低其發生率，減少醫療糾紛，促進醫患和諧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男22例，女5例，年齡22～65歲，平均（30.0±0.5）歲，農村戶口26例，城鎮戶口1例。骨折類型：粉碎骨折25例，螺旋或斜形骨折2例。骨折部位：股骨干11例，脛骨干7例，肱骨干2例，尺骨干1例，股骨髁上骨折3例，脛骨平臺骨折1例，股骨粗隆下骨折2例（骨干部21例，干骺部或近關節部6例）。受傷原因：車禍傷21例，摔傷4例，墜落傷2例。斷裂時間：最短1.3個月，最長8個月，平均（3.0±0.5）個月。隨訪時間：出院即開始隨訪，最長3年。隨訪形式有電話隨訪和門診定期復診。

1.2 鋼板斷裂后處理方法

1.2.1 保守治療 8例，均為移位較小，時間較短。（1）股骨干1例，用小夾板外固定；（2）股骨粗隆下骨折1例，用半髖石膏外固定；（3）脛骨干及平臺5例，石膏外固定；（4）肱骨干1例，稍有成角，考慮復位要求不高，患者年齡已50歲，用小夾板外固定。

1.2.2 手術治療 19例，均為移位較大，或時間長，需要植骨。（1）股骨干10例，2例換長鋼板固定，8例改用交鎖髓內釘固定，并植骨；（2）脛骨干3例，1例鋼板短，時間短，復位后未取鋼板，局部骨痂尚可，外部外用外固定架固定，2例改用髓內釘固定，植骨；（3）肱骨干1例改用鎖定鋼板固定并植骨；（4）尺骨干1例改長鋼板并植骨；（5）股骨髁間、上骨折3例換鋼板固定，并植骨；（6）股骨粗隆下骨折1例改用PFN固定并植骨。

2 結果

所有患者均愈合良好，最長愈合時間1.5年。但脛骨平臺1例、股骨干和股骨髁間、髁上骨折二次術后有5例膝關節嚴重粘連，屈曲30°～70°，遺留較大殘疾。其他患者肢體及鄰近關節均活動良好，外觀良好，無明顯畸形。

3 討論

骨折的基本治療原則是復位固定、功能鍛煉，在每個環節出現失誤或不足均有可能出現鋼板螺釘斷裂。

3.1 術前準備不充分、鋼板選擇不適當

術前應根據骨折的類型，選擇長度、寬度及材質均相適應的鋼板。（1）嚴重的粉碎骨折，多段骨折，皮膚條件差的不宜選用鋼板，因為這種情況下使用鋼板很難達到堅強內固定，也無法恢復骨折處完整性及生物力學的完整性，勉強使用鋼板固定，使鋼板所承受的壓力驟增，引起疲勞折斷。（2）固定四肢骨干的骨折的鋼板長度最好大于所固定骨干直徑的4～5倍，上肢骨折線兩端分別以3～4枚螺釘固定，下肢骨折最好達4～5枚，鋼板本身為偏心固定，鋼板短難以達到骨折的穩定性，易疲勞折斷。（3）鋼板的錯用：常見于上肢肱骨干鋼板錯用于脛骨干，或脛骨干鋼板錯用于股骨干。鋼板的厚度及強度設計均不同，易斷裂。選擇股骨干鋼板時因其粗大，最好選擇偏置孔的鋼板，減少應力集中，增強鋼板的抗疲勞度。（4）普通鋼板錯用于異形鋼板：如脛骨干下1/3處，最好用異形鋼板固定，其形狀與骨解剖形狀相適應。若鋼板品種欠缺，或其它原因，導致用脛骨干直型鋼板，不能貼近骨，貼附性差，就用鋼板折彎器折彎貼附骨，造成原有鋼板設計的力學原理破壞，加之折彎，鋼板受損，強度大減，更易疲勞斷裂。（5）年齡：對于老年人或骨質疏松的患者，使用鋼板要慎重，易出現脫釘、斷釘、彎板、斷板等情況，最好使用帶鎖髓內釘，軸心固定，骨的應力分散，彎曲壓力為零，有較強的抗疲勞作用。（6）鋼板及螺釘不同材質混用，造成電解，鋼板或螺釘強度下降，斷釘、折板。（7）鋼板材質：在斷裂的鋼板中鈦板占大多數，鈦板組織相容好，輕，受到好評。但在本研究中，836例中因絕大部分患者是農民，因經濟原因，上鈦板僅有16例（包括鈦鎖定板），但有4例鈦板斷裂，相比不銹鋼板，折斷率高。相同負荷條件下，鈦合金板變形程度約為不銹鋼板的2倍，低周期下不銹鋼的耐疲勞性好[1]。鈦板的韌性低于不銹鋼板，對于年輕的患者，由于其活動量大，最好選擇不銹鋼板。

3.2 術中的復位不良、操作不當

3.2.1 基本理論不足，鋼板位置不當 鋼板在骨骼上的置入位置對其承重作用影響較大，如股骨干略向前彎曲，其張力側位于后外側，錯誤地將鋼板置于前方，易出現骨折張力側縫隙增大，不穩固，鋼板受張應力，反復彎曲，斷裂。

3.2.2 骨折復位不良，骨的連續性缺如 骨折解剖復位，應力軸線的保持，骨折端良好接觸，均是骨折愈合的重要條件。粉碎性骨折，大面積骨缺失，骨折對線不良，骨的連續性不佳，穩定性差，間隙大，生物力學完整性遭到破壞。鋼板承受各種應力（如剪切力、旋轉力、張力、壓力等），使鋼板斷裂，尤其鋼板的對側有骨缺損時，又未能及時植骨，鋼板則承受全部負荷，應力支點最終進入鋼板，鋼板及螺釘承受彎曲力大，引起折斷[2]。

3.2.3 鋼板與骨的貼附性不佳 鋼板與骨的緊密相貼，加之螺釘作用，使鋼板與骨成為一體，鋼板受力均勻，不易疲勞折斷。在不同部位放置的鋼板不同，在骨的干部一般為直形，在靠近干骺部或關節部位異形解剖板。如果鋼板貼附性差，在其骨折處，可能出現固定后骨斷端存在間隙，固定不牢固，甚至骨折處有輕度的活動，從而使骨骼正常生物力學發生變化，肢體負荷不均勻傳導，鋼板受力不均，發生斷裂。

3.2.4 未及時植骨 粉碎骨折有較大的骨缺損，為了保持骨的生物力學的完整，以及促進骨的早期愈合，只要條件允許，最好手術中Ⅰ期植骨，以自體骨為佳，自體骨不足，加用人工骨。植骨量宜大，最好360°植骨，使骨早期連接，分擔負荷，減少鋼板斷裂。如果Ⅰ期條件不佳，軟組織條件差，出現骨缺損，這樣鋼板承受全部力，積極創造條件，盡早植骨。如果早期對位對線良好，但隨訪過程中，骨愈合不良或骨不愈合，在4～6個月內發現斷端硬化，無愈合可能，盡早Ⅱ期植骨，減少鋼板斷裂，同時減少活動，保護肢體，外固定肢體。

3.2.5 術中骨科修養不足，小細節造成大損失 手術中許多基層醫院為了追求解剖復位（當然基層的患者若不達到解剖復位也會出現糾紛，但只要術前交代好，做好解釋，將來骨折愈合后自然消除糾紛），廣泛剝離骨膜，將碎骨塊取下后一一復位固定，這樣造成了骨的血性供應中斷，骨膜損傷重，或骨少，影響愈合，骨折延期愈合或不愈合，鋼板長期受力，疲勞折斷。因此，術中注意對骨折端的血性供應保護，骨碎片的血液供應保護。解剖復位與保護骨的血性供應并重，二者平衡，爭取最好的療效。不要輕易去除存在血液供應的碎片，形成骨缺損，影響療效。術中鉆孔時注意手法，盡可能沿干部一線，不要一釘偏前、偏上，一釘又偏下、偏后，螺釘受力不均折斷，續之鋼板折斷或骨折移位。

3.2.6 其他 鎖定鋼板是近幾年才普及到基層醫院，筆者所在醫院對此經驗不多，加之價格較昂貴，在基層醫院選擇者不多。在本研究中，有2例國產股骨髁部解剖鎖定鈦板斷裂。鎖定鋼板由于其成角穩定，起到內固定架的作用，它對骨折是一種彈性固定。骨折部的遠近端只需擰入幾枚螺釘即可。在斷裂的2例鎖定板中，將螺孔擰滿，這樣就與普通鋼板應用無異，并且由于有鎖孔螺紋，不能折彎，貼附性不強，結果造成了局部某點的應力集中，尤其是骨折處，長期不良應力造成斷板。貼附性不強，鋼板兩端易于斷釘，繼發斷板。

3.3 術后功能鍛煉不當，隨訪不及時，內科病未能有效治療

3.3.1 不合理的功能鍛煉 （1）最常見的是負重過早。四肢骨折患者大多數術后全身狀況良好，青壯年居多，過分信任“堅強內固定”，采取一些超前步驟，如踩地、行走、棄拐、甚至上肢抬重物，下肢騎車或摔倒，受到較大的暴力。加之年輕，對自己保護性不強，使鋼板折斷。大部分鋼板斷裂屬于此情況。（2）患肢適當功能鍛煉但也不能一動不動，尤其鄰近關節的骨折，否則肌肉筋膜等軟組織粘連，后期需強力鍛煉，鋼板受力折斷。建議術后即做肌肉等長舒縮鍛煉，疼痛期過后，即做關節輕度活動，循序漸進。既能減少粘連，又能消腫，還能使組織血性循環加快，促進愈合。對于鍛煉方式，視骨折部位而定，下肢骨折，越靠近近心端，如股骨粗隆下骨折，股骨干骨折，越要小心，不要做下肢的內收或外展動作，因為長期做內收外展，應力集中于骨折部的螺釘及鋼板，反復折彎，易疲勞斷裂?？勺銮y屈膝動作，因為此時鋼板所受力與力線方向一致，鋼板側面受力，不易折斷。（3）體重大或偏胖的患者，活動關節或下地負重要較正常人晚一些，因為鋼板承重的力更大。（4）隨訪不及時。骨折內固定后不是治療的結束是治療的開始。醫師要正確指導患者做功能鍛煉，隨時掌握患者的情況，不能出院后不聞不問。建議醫師建立患者資料庫，并把自己的聯系方式告知患者，雙向聯系，隨時可對患者指導，因為醫師對患者骨折的情況，內固定材料的情況，骨折穩定程度及術中情況均掌握，因此方便對患者指導[3]，并且增加醫患之間的信任度與感情。要嚴格按照外科教材中骨折達臨床愈合情況進行指導，每個月拍片1次，直到X線片有連續性骨痂通過骨折線（大約2～3個月），才能部分負重或持重。骨折的隨診相當重要，做好隨訪，既對患者幫助巨大，骨折早愈，也減少糾紛，提高醫院在社會中的地位。提高醫務人員在人民群眾中的信譽度。

3.3.2 內科或其它疾病治療不及時 當前患糖尿病的人非常多，糖尿病可能導致血液粘稠，在骨折端微血管血栓，影響骨折愈合。導致骨質疏松脫鈣，骨折愈合時間比正常人長，甚至不愈。鋼板所承受負荷的時間也長，易疲勞。因此控制血糖，對骨折愈合有幫助，同時其他疾病的恰當治療，如腎病綜合征，少用激素或不用激素，也對骨折的愈合有一定幫助，降低不愈合率，減少鋼板負荷周期，減少折斷。

[1] Ruedi Thomas P，Murphy William M.骨折治療的AO原則[M].第2版.危杰，劉潘，吳新寶，等.上海：上?？茖W技術出版社，2010：25-30.

[2] 廖小明，李謙，湯湛波，等.股骨干骨折術后鋼板斷裂原因及預防[J].吉林醫學，2010，40（1）：81

[3] 馬景和，馬曉春，王濤，等.股骨干骨折術后鋼板、螺釘斷裂原因分析及對策[J].山東醫藥，2010，50（19）：61-63.