26例成人室間隔缺損合并肺動脈高壓的護理

康蕓

成人室間隔缺損為嚴重的疾病，此疾病需要給予患者手術治療，患者手術后易發生合并肺動脈高壓的并發癥，給予患者精心的護理，可降低死亡率[1]。2007年1月-2012年7月對收治的26例室間隔缺損合并肺動脈高壓患者，經過密切的觀察和精心的護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月-2012年7月共收治26例室間隔缺損合并肺動脈高壓患者，其中男12例，女14例，年齡16~56歲。其中，1例死亡，1例患者合并有肺動脈重度高壓疾病，1例患者合并有主動脈竇瘤破裂疾病，1例合并有動脈導管未閉疾病，2例患者合并有右室流出道狹窄疾病，2例患者合并有房間隔缺損加肺動脈高壓疾病。

1.2 護理

1.2.1 心理護理 患者經受著長期的病痛折磨，他們既希望通過手術徹底地根治疾病，同時大多數的患者又對這一技術存在一定的懷疑以及害怕[2]。所以，良好的心理護理可以減少手術的并發癥，有利于手術的成功。本院醫護人員對患者進行手術前的指導以及健康教育，針對不同的對象、不同的特點，選擇運用通俗且易懂的語言，結合一些實例圖片、模型向患者及家屬介紹此項技術的治療方法、療效、大致手術過程、應該注意的事項以及手術治療的可靠性，消除患者的緊張害怕心理，得到其配合，以增強對治療的信心，主動參與配合手術和護理，直至康復。

1.2.2 保持呼吸道通暢 所有的患者在手術之后，每隔2~4 h對患者的肺部情況進行一次評估，對其翻身拍背，及時地將痰液吸出來。合理正確的吸痰方法是避免肺動脈高壓危象出現的一項非常重要的措施，因為吸痰方法的不恰當會導致患者肺動脈壓大幅度升高、缺氧、肺血管出現痙攣[3]，甚至出現肺動脈高壓危象。

1.2.3 肺動脈高壓危象的觀察和預防 室間隔缺損合并肺動脈高壓術后產生的最嚴重并發癥就是肺動脈高壓危象。而肺動脈壓持續性顯著增高，可引起低氧血癥、右心衰竭以及低心排血綜合征，嚴重者甚至會猝死[4]。患者出現異常情況立即匯報醫生，并給患者吸100%的純氧，同時給予鎮靜，避免由于躁動而加重缺氧的情況，并且遵照醫生的囑咐，使用擴張血管的藥物來降低患者的肺動脈壓。預防患者肺動脈高壓危象發生的一項重要措施就是手術后24~48 h持續的肌松以及鎮靜[5]。為了避免出現呼吸機與患者的呼吸不同步，或者在患者吸痰的過程中，出現煩躁和掙扎而引起氧耗量的升高，進而導致肺動脈壓力升高，本組所有的患者在使用呼吸機期間，遵照醫囑，間斷使用鎮靜及肌松劑（例如仙林、嗎啡等藥物），使患者保持充分地鎮靜。拔管初期的患者，護理人員應該給其繼續使用鎮靜劑，以此來確保患者得到充分的休息。

1.2.4 血液動力學的監護 術后，監測室間隔缺損合并肺動脈高壓患者如下情況：（1）動脈血壓；（2）肺動脈壓；（3）中心靜脈壓；（4）心率、末梢循環情況；（5）尿量、出入量，保持患者的循環功能穩定在正常水平。在本組的26例患者中，2例患者手術之后出現了低心排血的綜合癥狀，聯合應用正性肌力藥物多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑米力農以及血管擴張藥硝普鈉。

重點觀察以下幾個方面：（1）血液動力學指標的變化，尤其是中心靜脈壓、動脈血壓以及患者心率的變化；（2）根據患者的血壓來調整血管活性藥物的劑量，藥物全部采取微量輸液泵從患者的中心靜脈輸入，并且要注意與其他的靜脈輸液通路分開來，這樣做是為了防止輸液速度改變而引起患者血壓的波動；（3）密切觀察引流量、尿量以及患者末梢循環的情況，控制液體出入量平衡，特別是在手術之后的最初24 h內嚴格控制輸液速度，出入量保持負平衡以減輕心臟負擔，準確記錄24 h出入量[6]。經過嚴密的觀察以及積極的治療和精心護理，2例低心排血綜合征患者癥狀得到了糾治，效果良好。

1.2.5 健康教育 （1）指導患者進食營養豐富、高蛋白、高維生素的食物，確保營養成分能夠滿足人體的需要。（2）指導患者嚴格遵醫囑用藥。室間隔缺損合并肺動脈高壓，一些病情比較嚴重的患者，在出院之后的一段時間，需要服用利尿以及強心的藥物。在患者出院之前，護理人員應該交代藥物的正確服用方法、交代清楚藥物的治療作用以及可能發生的副作用，另外，還要將藥物的正確保存方法告知患者。（3）告知患者注意休息，勞逸結合，進行適當的運動，并且要循序漸進，避免太過于勞累，并且一定要注意身體保暖，防止患者呼吸道受到感染。（4）護理人員還應該指導患者隨時進行復診，如果有心慌以及氣短的狀況出現時，則立即就診。

2 結果

經過護理人員及時積極的治療和護理， 本組25例患者成功治愈出院，死亡1例。

3 討論

室間隔缺損合并肺動脈高壓雙向分流患者，在術后早期容易出現肺高壓危象，臨床表現為呼吸衰竭以及右心衰竭，若進行單純補片修補，早期病死率可以達到20%~35%。近幾年來，由于心血管外科手術的不斷改進，根據卵圓孔原理設計的單向活瓣補片法，應用于室間隔缺損合并重度肺動脈高壓雙向分流的矯治手術漸漸地發展起來。

術前，一定要積極地改善患者的心肺功能，提高患者的手術耐受性。這主要包括以下幾個措施：（1）每天間斷地吸3次氧，每次半小時；（2）口服血管緊張素抑制劑，或者靜脈輸注前列腺素E、酚妥拉明或者能量合劑等藥物；（3）對于心功能不全的患者，應該加強手術前的強心利尿治療，上述治療的維持最短時間應該是兩周。手術過程中，應該加強患者的心肌功能保護，要保證足夠的體外循環的輔助時間。撤機之后，盡早應用血管擴張劑及正性肌力藥物。術后，利用呼吸機輔助呼吸，保持適度，不要通氣過度，嚴格掌握脫機指征，對患者進行嚴密的監護，及時發現并且防止肺動脈高壓的發生，改善患者的日常生活質量，提高患者的存活率。

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[2]宋治遠，何國祥， 舒茂琴， 等. 經導管封堵室間隔缺損的臨床療效分析 [J]. 重慶醫學， 2012， 35（3）：194-195.

[3]Ho S Y， McCarthy K P， Rigby M L.Morphology of perimembranous ventricular septal defects: implications for transcatheter device closure[J].J Interv Cardiol， 2011， 17（2）：99-108.

[4]王曉琴.ACEI在左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓中的應用[J].心血管病學進展，2011，21（3）：324-326.

[5]周蕾，許迪，孔祥清，等.室間隔缺損合并肺動脈高壓術后監測護理[J].中華護理雜志，2011，30（1）：l3-l5.

[6]李淳成.先天性心臟病室間隔缺損并肺動脈高壓為手術期監護[J].護理學雜志， 2009，11（4）：94.