臨床路徑管理在我院實施中的做法與體會

戈振華 張兵

臨床路徑（clinical pathway，CP）管理作為規范診療行為，保障醫療安全的有效方法已經得到越來越廣泛的重視。自2011年3月起，本院在7個專業選了 14個病種作為臨床路徑的試點病種。截止2011年底，本院已經對619例患者實施臨床路徑管理。其中變異9例，退出臨床路徑14例，成功進入臨床路徑596例。經過初步統計，臨床路徑縮短了平均住院日，規范了診療行為，增加了醫療服務的系統性和完整性以及提高了患者滿意度，為在全院范圍內全面推廣臨床路徑管理積累了寶貴經驗。

1 本院臨床路徑管理工作的主要做法

1.1 構建管理體系，明確各組責任 根據《江蘇省臨床路徑管理試點工作方案》的精神，2011年3月本院制定下發《射陽縣人民醫院臨床路徑實施方案》，成立了臨床路徑管理委員會，由院長帶頭，醫院其他副院長、醫教科主任、護理部主任組成，下設臨床路徑管理辦公室，設在醫教科，負責制訂本院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，定期協調和解決臨床路徑工作中遇到的各種問題。

成立臨床路徑指導評價小組，由主要業務副院長任組長，各臨床科室主任組成，負責組織對臨床路徑的開發、實施進行技術指導，制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，并提出臨床路徑管理的改進措施。

臨床科室成立臨床路徑實施小組，科主任擔任組長，醫療、護理人員為小組成員，并選擇責任心強的科室骨干臨床醫生擔任個案管理員，負責本專業相關病種臨床路徑的實施和相關資料填寫、收集、整理工作，并參與臨床路徑實施效果評估與分析。

1.2 結合實際情況，確定病種路徑 在臨床路徑管理的啟動階段，本院以衛生部制定下發的臨床路徑標準為依據，在臨床路徑指導評價小組的指導下，結合本院實際情況，經多次院內討論，在普外科、婦產科等7個專業選了膽囊結石伴慢性膽囊炎、計劃性剖宮產等14個病種作為臨床路徑的試點病種，并制定了標準住院流程和臨床路徑表單。根據實際實施的具體情況，不斷修訂完善相關文件。

1.3 制訂考核措施，完善管理制度 建立了臨床路徑項目管理專項基金，對臨床路徑完成的病例給予病種管理經費。根據臨床路徑指導評價小組的評價結果，對臨床路徑開展好的科室及個人給予獎勵。將臨床路徑管理工作與科室年終考評、院長基金考核掛鉤[1]。這樣就大大提高了試點科室參與的積極性，使符合入徑標準的病例盡量納入臨床路徑管理。醫教科每月對實施病種進行系統統計和評估，各科室必須將每例進入臨床路徑病例的臨床路徑表單、醫囑單和費用清單，于次月8號前提交給醫教科審核、統計匯總，確保臨床路徑管理工作順利規范的開展。

1.4 先行部分試點，逐步全面推廣 經過一年的努力，通過對試點病種的系統管理，本院在臨床路徑管理啟動階段取得了一定的成效，積累了一些經驗。在院領導的高度重視下，其他臨床科室科看到試點科室的成效，也申請開展臨床路徑。從2012年3月起，經臨床路徑管理委員會研究決定，本院實施臨床路徑試點病種將從7個專科14個病種基礎之上，擴展到18個專科49個病種，目前本院大部分科室已開展實施臨床路徑管理工作。

1.5 注重管理細節，提高整體水平 首先，做好臨床路徑管理的培訓和學習工作。本院多次組織全院性臨床路徑管理專題講座和培訓，講解臨床路徑優點及相關實施細節，使醫護人員有一個全面認知[2]；派遣多批學習小組，赴臨床路徑管理的模范醫院進修學習交流，不斷改進本院路徑管理中存在的不足。

其次，院領導高度重視，定期檢查指導，發現問題及時處理。本院臨床路徑管理委員會成員定期到各病區對臨床路徑工作進行嚴格監管，查看符合入徑標準的病例是否納入路徑管理、路徑內容是否嚴格執行并記錄、病歷記錄內容是否與路徑表單一致、是否存在路徑外診療項目等，發現問題及時處理，確保臨床路徑管理各個工作環節的有效銜接。

最后，發現變異及時反饋。加強對變異情況的管理，做好變異信息識別、明確變異的性質及變異的程度，從而決定是否退出臨床路徑[3]。科室每月對變異情況進行討論處理，提出變異處理措施，并做好相關的統計匯總，及時反饋至醫教科。

2 本院臨床路徑管理工作的主要效果

本院經過近一年多的臨床路徑試點管理工作，取得了明顯的效果，醫療效率明顯提高，較2010年同期，平均住院日明顯縮短，人均住院費用有所降低。例如，膽囊結石伴慢性膽囊炎的患者術前住院日降低了1.02 d，平均住院日降低了1.57 d，醫療總費用降低了9.6%；小兒支氣管肺炎的患兒平均住院日降低了2.13 d，住院總費用與去年同期相比降低了372.5元。

臨床路徑管理促使醫療服務過程開始規范化、流程化，減少了醫務人員因患者經濟能力、社會地位不同而產生的服務差異，對于提高醫療效率、降低不合理費用、遏制快速增長的醫療費用、提高患者滿意度起到至關重要的作用[4]。

3 本院臨床路徑管理工作的深刻體會

本院通過前期的臨床路徑管理工作，雖然取得了一定的成績，但在規章制度的貫徹落實方面仍存在許多問題。尤其是有些科室一味追逐經濟效益，主觀認為臨床路徑管理會嚴重降低業務收入，積極性不高，從而流于形式，個別科室甚至拒絕實施[5]。再加上，現階段還是依靠手工填寫路徑文本和統計匯總，不僅造成醫護人員工作量大大增加，還給具體實施和監管造成一定的困難，各項評價指標難以及時統計和客觀分析，導致管理效果評估缺乏科學依據，放慢了本院臨床路徑管理進一步發展的腳步[6]。

本院將多措并舉，加強臨床路徑管理相關政策的宣傳、知識培訓、監督管理，讓醫務人員真正了解臨床路徑給本院帶來的不僅有經濟效益，更多的是廣泛的社會效益。

[1]路陽，習峰.臨床路徑在醫院管理中應用探討[J].海南醫學，2011，22（8）：139-141.

[2]霍添琪，靳峰.臨床路徑管理試點工作實施現狀分析[J].中國醫院，2011，15（2）：2-5.

[3]戴河滲，項勝利.在基層二級醫院實行臨床路徑管理的方法和可行性分析[J].醫院管理，2011，1（7）：135-136.

[4]張正華，高居中.實施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫院管理雜志，2002，18（9）：513-515.

[5]黃葭燕，陳潔，陳莢耀.臨床路徑的研究現況及特點[J].中國衛生質量管理，2006，13（5）：1-3.

[6]嚴記林，彭永娥.開展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國醫學創新，2011，8（20）：189-190.