剖宮產子宮瘢痕處妊娠6例臨床分析

高琴

(武漢市普仁醫院婦產科 武漢 430023)

剖宮產子宮瘢痕處妊娠是一種極為少見的異位妊娠,近幾年,隨著剖宮產率的逐年上升,剖宮產子宮瘢痕處妊娠的病例也逐漸增多。但由于某些臨床醫生對其認識不足,在處理中往往會發生大出血,子宮破裂,危及病人生命或讓病人面臨子宮切除的風險。于2009年8月至2011年8月我院共收治6例剖宮產子宮瘢痕處妊娠的患者,現將病例分析如下。

1 臨床資料

例1:患者,31歲,剖宮產術后4年,人流1次。因“停經56d,藥物流產后陰道出血11d,加重2d”入院?；颊?4d前自測尿妊娠試驗陽性,自行口服藥物流產,服藥后出現陰道出血,但未見組織物排出,近2d陰道出血明顯增多。入院后行陰道彩超示:子宮前壁下段可見4.2cm×3.5cm不均回聲光團,漿膜層完整,向外突起。查血β－HCG值1237MIU/mL,診斷為“剖宮產子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。第3天,陰道出血量較多,立即給予米索、縮宮素、立止血應用后,陰道出血減少。1周后復查β－HCG值285.48MIU/mL。病人出院后10d后門診復查β－HCG值49MIU/mL。

例2:患者,29歲,剖宮產術后3年。因“停經43d,左下腹痛2d,加重半天”入院。入院后行陰道彩超示:盆腔積液,子宮左側可見1.2cm×0.8cm孕囊回聲。查血β－HCG值6292MIU/mL,診斷為“宮外孕破裂”。行剖腹探查時發現:子宮前壁峽部切口處左側破裂,即行胚胎取出術及子宮峽部瘢痕破裂修補術。術后病理檢查示:絨毛組織。術后復查β－HCG值1304MIU/mL,1周后復查β－HCG值31MIU/mL。

例3:患者,26歲,剖宮產術后1.5年,人流2次。因“停經47d,陰道少量出血3d”入院。門診陰道彩超:子宮前壁下段切口處可見2.2cm×1.9cm孕囊樣回聲,可見卵黃囊。查血β－HCG值118918MIU/mL,診斷為“剖宮產子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(50mg,肌肉注射1次/d×2)治療。第3天,陰道出血量增多,未見絨毛排除,當日行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術。術后復查血β－HCG值2688MIU/mL,復查彩超示:子宮前壁下段切口處可見散在稍強回聲光點,內未見明顯血流,宮頸管內口上方似可見1.3cm×0.9cm稍強回聲光團。1周后再次復查46.22MIU/mL。

例4:患者,35歲,剖宮產術后8年,人流3次。因在外院診斷為“宮內孕”行藥物流產及清宮術,術中因陰道出血量多停止手術。入院后陰道彩超示:子宮下段切口處可見5.3cm×4.7cm不均回聲光團,查血β－HCG值1572MIU/mL,診斷為“剖宮產子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×3)治療。3d后再次復查彩超示:子宮前壁下段及宮頸下段可見大小5.3cm×3.2cm回聲不均質光團,內有散在液性暗區,可見豐富彩色血流信號,與子宮后壁邊界不清。復查血β－HCG值870MIU/mL?？紤]藥物保守治療效果欠佳,故行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術。術后再次復查血β－HCG值33.43MIU/mL。

例5:患者,34歲,剖宮產術后6年,人流1次。因“停經56d,要求終止妊娠”入院。入院后行陰道彩超示:子宮前壁切口處可見大小約為3.5cm×2.7cm×2.4cm孕囊,胚芽可見,長約0.4cm,心管搏動可見。查血β－HCG值159138MIU／mL。診斷為“剖宮產子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。入院第2日行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術,術中子宮收縮差,給予縮宮素及欣母沛應用,刮出物可見絨毛組織。術后第一日復查血β－HCG值38484MIU/mL,第3日復查彩超示:子宮下段近宮頸處可見5.0cm×3.4cm稍強回聲光團,與子宮前壁切口處界限不清,內見散在液性暗區,距前壁漿膜層0.35cm?？紤]:子宮切口瘢痕處妊娠并絨毛植入,繼續給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×2)治療。1周后復查血β－HCG值11088MIU/mL,給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)。10d后復查血β－HCG值1427MIU/mL,復查彩超示:子宮下段可見5.1cm×3.5cm稍強回聲光團,向宮腔突起,可見呈點狀彩色血流信號?；颊咂陂g陰道出血量少,14d后復查血β－HCG值320.56MIU/mL。出院2周后血β－HCG值降至正常。

例6:患者,27歲,剖宮產術后2年。因停經50d,在外診斷1為“宮內早孕”行人工流產術,術中因出血量多停止手術。入院后行陰道彩超示:子宮切口處可見4.0cm×3.2cm稍強回聲,查血β－HCG值2989MIU/mL。診斷為“剖宮產子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。因陰道出血量較多,入院后即行雙側子宮動脈栓塞術(UAE)。3d后復查血β－HCG值995.81MIU/mL。1周后復查彩超示:子宮前壁下段可見4.2cm×2.9cm回聲不均質光團,與子宮漿膜層緊貼,包塊外形欠規則,其周邊可見血流信號。復查血β－HCG值304.63MIU/mL。1周后門診復查血β－HCG值44.26MIU/mL。

2 討論

2.1 發病機制

剖宮產子宮瘢痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)是妊娠孕囊種植于前次剖宮產子宮瘢痕處,是一種少見特殊類型的異位妊娠。其確切發病機制尚不明確,多數學者認為與下列因素有關:(1)子宮蛻膜血管發生缺陷,多胎產、多次刮宮、高齡、子官瘢痕增加危險性,子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、官腔鏡等可損傷子宮內膜;(2)與人工流產、中期引產、剖官產及宮內節育器等干擾孕卵的正常著床有關;(3)孕卵發育遲緩[1]。當再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床,由于底蛻膜發育不良或缺陷,滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維少、收縮能力差,加之有瘢痕,當胚胎與宮壁分離時,開放的血竇不易關閉,易發生致命性大出血[2]。對于CSP的發生是否與縫線種類和縫合技巧與方法有關,目前尚無報道,還有待進一步研究、探討。

2.2 診斷

此病臨床表現各異,無特殊性,可與宮內早孕、先兆流產、輸卵管妊娠、宮頸妊娠相混淆。陰道彩超在其診斷中起到至關重要的作用,其診斷敏感性達86.4%[3]。1997年,Godin等[4]對子宮切口瘢痕處妊娠的超聲診斷提出如下診斷標準(1)無宮腔內妊娠證據;(2)無宮頸管妊娠證據;(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁;(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層菲薄或有缺陷;(5)彩色多普勒超聲表現為血流豐富,呈低阻力型。但由于大多數臨床醫生及超聲醫生對此病認識不足,仍易發生誤診。在本組6例病例中有3例診斷為宮內早孕,1例診斷為輸卵管妊娠,故加強臨床醫生對本病的重視,提高檢出率,是有效治療此病前提條件。

2.3 治療

以殺死胚胎,促進胚胎排出,減少出血,保留病人生育功能為原則。本組病例中僅1例發生瘢痕破裂行局部病灶切除術及子宮修補術,其余5例均行保守治療成功。從上述病例治療情況,我們認識到以下幾點:(1)此病例一經確診,禁止盲目行刮宮術。對于有剖宮產史患者行人工流產手術時,一旦有陰道大出血情況,需立即停止手術,予加強宮縮、止血、壓迫宮頸等處理。(2)米非司酮和甲氨蝶呤聯合用藥是一種簡單、有效的治療方法,兩藥聯合應用能更有效地抑制滋養層細胞增長,促進絨毛變性壞死,減少妊娠者子宮瘢痕處陰道大出血的發生。但其治療期較長,且在治療期間需嚴密觀察病人陰道出血、血β－HCG值下降情況。(3)子宮動脈栓塞術是目前治療剖宮產子宮瘢痕處妊娠更為安全、有效的治療手段,①子宮動脈栓塞術能有效控制陰道大出血,為應急止血方法[5];②可明顯減少刮宮術中出血量,降低手術風險。劉慧等報道GSP行雙側子宮動脈栓塞加子宮動脈灌注甲氨蝶呤,48h后在超聲檢測下行刮宮術,取得良好效果[6]。(4)局部病灶切除術:其主要優點是能迅速、有效終止妊娠,清除病灶。隨著腔鏡技術在臨床上的應用,也可腹腔鏡下行局部病灶切除術,曾有報道認為CSP最佳治療方案是局部病灶切除[7]。宮腔鏡在CSP的治療中應用,唐暉等報道應用B超引導下羊膜腔內注射MTX及妊娠部位局部注射MTX結合官腔鏡下病灶切除術是目前治療剖宮產瘢痕妊娠的有效措施[8]。(5)子宮切除術:對于已發生破裂出血、陰道大出血難于控制或保守治療無效,病人無生育要求時采用的治療方法,過去子宮切除術是剖宮產子宮瘢痕處妊娠的主要治療手段[9]。因此病患者較年輕,現一般不采用子宮切除術,隨著子宮動脈栓塞術、宮腔鏡、腹腔鏡在臨床中成熟應用,使大多數患者保留了生育能力。綜上所述,目前CSP的治療多采用聯合治療,并以病人的實際情況而采用不同治療方案,以達到最佳的治療效果。

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