高血壓腦出血圍手術期的處理策略

艾合買提·海力力 路連祥 吐爾洪·斯地克 敬謝攀

高血壓腦出血的治療是一個棘手的問題，具有致殘率高、死亡率高、預后不良的特點。致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化[1]。圍手術期是指從患者決定接受手術治療開始到康復出院為止的時間，這段時期的術前采取措施使患者具備接受手術的良好條件，術中保證手術的安全和效果，術后幫助患者盡快康復，是整個疾病治療的關鍵所在。筆者對236例高血壓患者圍手術期的臨床資料進行觀察分析、總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2012年4月在本院進行手術治療的236例高血壓腦出血患者，所有患者均經CT掃描確診，其中男142例，女94例，年齡38～82歲，平均(54.3±6.0)歲；GCS評分5～8分95例，9～12分110例，10～13分31例。單側瞳孔散大23例、雙側瞳孔散大者21例，上消化道出血患者12例，肢體偏癱患者14例，腎功能衰竭者6例。

1.2 影像學資料 進過CT掃描檢查，基底節出血157例(外囊出血52例，內囊出血105例)、大腦皮層下39例、丘腦出血40例；根據按多田公式計算出血量，患者的血腫量15～160 ml，平均42.6 ml，其中15～60 ml 138例，61～100 ml 58例，>100 ml 40例。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 一般處理 將高血壓腦出血患者安置在神經外科重癥監護病房進行監護治療，保持呼吸道通暢，及時完成必需的輔助檢查。

1.3.2 手術前期患者的評估 掌握患者的既往詳細健康情況，尤其注意過敏史，以了解可能會增加手術危險性的因素，特別重視心肌缺血、慢性阻塞性呼吸道治病、糖尿病、血液系統治病(特別是服抗凝藥)等的情況，還要對患者心理狀況和經濟承受能力進行評估。

1.3.3 手術方法和手術時機選擇 綜合分析患者的年齡、身體狀況和其他器官病癥、對CT資料包括出血部位、血腫量、血腫和腦室形態、占位效應、破入腦室與否，以及搜集患者社會情況，包括對治療的積極性、經濟承受能力、醫療保險情況等各因素，確定手術時間和手術方式。

1.3.4 術后保持血壓穩定，防止血壓過高造成再出血 過低導致腦血流灌注壓不足，控制顱內壓增高，給予脫水治療，積極防治并發癥，如肺部感染、消化道出血等，以及早期進行言語、肢體等神經功能康復治療。

2 結果

2.1 存活病例共191例，死亡45例(19.07%)，近期預后指標GOS顯示，預后不良(清醒、生活不能自理、植物生存歸為預后不良)111例(47.03%)；術后3～6月按Barthel評分表評定遠期療效顯示，預后不良(生活不能自理，不能自主走動、植物生存狀態歸為預后不良)91例(38.56%)。

2.2 術后肺部并發癥31例，急性腎功能衰竭16例，高熱不退14例，消化道出血10例，再出血和腦疝8例，高血糖9例，顱內感染14例，深靜脈血栓3例。

3 討論

高血壓腦出血的死亡率和致殘率都很高，早期的手術治療是高血壓腦出血的一種重要治療方法，它能降低死亡率，改善預后，但也能產生并發癥、后遺癥等不良后果，因此圍手術期正確規范的術前、術中、術后處理策略起關鍵作用。

3.1 術前處理策略 對患者血壓、心電圖、呼吸、心跳等進行監護，保持呼吸道通暢、及時完成必需的輔助檢查，另外對高血壓腦出血患者術前應用ICH評分進行病情評估、分析CT影像資料，選擇正確的手術時機和手術方法對預測預后以及評估手術價值有重要意義；術前獲得患者詳細健康情況以了解可能會增加手術危險性的因素，詢問患者及其家屬對疾病的支持與否和關心程度以及經濟承受能力，還要矯正患者的心理問題對手術的影響。

3.2 術中處理策略 手術適應證和術中采用哪種術式，視出血部位、出血量、有無合并腦積水及其意識狀況，綜合考慮，筆者主要采用開顱血腫清除術及血腫穿刺引流術，部分顱內高壓患者聯合采用去骨瓣減壓術。高血壓腦出血手術發生在高血壓晚期，患者重要器官也有不同程度損傷，腦出血術后不能有效控制血壓，可使血腫殘腔創面廣泛滲血形成血腫[2]。因此要及時進行手術，避免延誤手術時機，以免血腫量變大，壓迫時間長，對腦組織的損害嚴重。

3.3 術后處理策略 (1)血壓控制:患者在術前、術中、術后都要嚴密監測血壓變化，盡量將血壓控制在160/100 mm Hg以內，在急性期用微量泵控制性靜脈給烏拉地爾或硝普鈉，逐漸降壓，避免血壓大幅度波動，術后可用靜脈降壓藥控制血壓。(2)消化道出血：術前、術后常規使用奧美拉唑注射液，及時置胃管。(3)肺部感染：對仍處在麻醉昏迷的患者，及時清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，或及早氣管切開，吸痰。對有感染跡象的患者進行抗生素治療早期足量使用有效抗菌藥物是控制和治療肺部感染的關鍵[3]，防止疾病惡化。(4)發熱：預防發熱要實時對患者體溫進行測量記錄，觀察患者有無意識障礙，抽搐、驚厥等癥狀，低熱可進行敷冰袋、用酒精擦拭身體等物理降溫方式，高熱不退需用降溫毯。(5)防止再出血：高血壓腦出血術后再出血是臨床較為嚴重的并發癥，預后差，病死率高[4]。有效控制血壓和顱內壓，穩定患者的情緒，及時清除血腫和嚴密止血。(6)腦疝：清除血腫，和積極控制腦水腫，降低顱內壓，觀察有無頭痛、嘔吐及共濟失調情況，以及時發現腦疝的先兆癥狀[5]。

[1] Woo D， Haverbuseh M， Sekar P， et al. Effect of untreated hypertension on hemorrhagicstroke[J]. Stroke，2004，35(7)：1703-1708.

[2] 田春祥.微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的護理[J].護理學雜志，2000，15(9)：1528.

[3] 王海燕.高血壓性腦出血術后并發癥肺部感染的護理35例[J].實用護理雜志，2002，18(8)：22.

[4] 高曉蘭，胡長梅，楊卿，等.高血壓性腦出血再發生的危險因素分析[J].中華神經外科雜志，1999，15(3)：154-155.

[5] 韋春燕.高血壓性腦出血患者的治療及護理進展[J].護理研究，2005，19(3A)：383-385.