嚴重腹部外傷患者應用損傷控制術的護理

趙杰 趙桂紅

(廣東省佛山市南海區第三人民醫院骨科 廣東佛山 528241)

損傷控制性手術(DCO)是外科治療的一種新理念,它是針對嚴重腹部創傷患者所進行的分段治療的外科策略,用以減輕由于低溫、凝血障礙及代謝性酸中毒等三聯征所致的不可逆性病理損害[1]。在復蘇期間,如果三聯征得不到控制,患者圍手術期內病死率將會增高。本院2006年10月至2009年10月對25例嚴重腹部外傷患者行DCO治療,達到理想的治療效果,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共25例,其中男21例,女4例,年齡21～65歲,平均年齡43歲,致傷性質及原因:閉合傷15例,其中交通傷及擠壓傷10例,鈍擊傷2例,高空墜落傷3例;開放性損傷10例,均為銳器傷。損傷臟器:單純胰腺損傷3例,22例合并其它臟器傷,其中合并十二指腸破裂8例,肝破裂6例,脾破裂5例,小腸破裂3例,胸部損傷、四肢骨折各3例,胃損傷、結腸破裂各2例,顱腦外傷、腎挫傷各4例,膀胱破裂、骨盆骨折各1例。≤2處合并傷13例,≥3處合并傷12例。受傷至手術時間為0.5～7h。創傷嚴重度評分(ISS)≥16分。

1.2 損傷控制處理

選擇實施DCO的指征是以創傷類型為主,以生理潛能參數為參考。依據創傷類型選擇DCO的指征是:(1)高動能軀干鈍性創傷、多發性軀干穿透傷。(2)大血管伴多臟器損傷、多體腔內致命性大出血。(3)嚴重肝及肝周血管傷、復雜性胰十二指腸傷、骨盆血腫破裂等。根據生理潛能參數行DCO指征[2]是:(1)復蘇和手術時間＞2h。(2)嚴重代謝性酸中毒pH＜7.30;低體溫T＜35℃;凝血機制紊亂;非機械性出血,輸血量＞10單位(每單位100mL)。DCO的主要包括3個步驟:(1)控制出血;控制污染。控制出血主要措施有:填塞止血;出血點壓迫止血;損傷血管結扎。控制污染的主要措施是:胃小腸破裂修補,緊急時,甚至僅鉗夾空腔臟器的破裂處,暫緩處置;結腸造瘺。防止消化道內容物溢出,減少腹腔污染。(2)重癥監護室(SICU)復蘇治療,包括糾正低溫、凝血障礙和酸中毒,呼吸支持。(3)當患者條件允許時實施腹部確定性修復重建術。

1.3 術后檢測項目

通過血氣分析測定pH值,按照常規方法測凝血酶原時間,激活部分凝血激酶時間,測量體溫。

1.4 結果

本組25例患者中治愈23例,2例嚴重大出血死亡。術后并發腹腔室間隙綜合征2例,應激性消化道潰瘍4例。DCO術后監測體溫均低于35℃、pH(7.15±0.1)、PT(20±1.31)、APTT(80±2.14)s,PT、APTT均較正常值延長。23例患者體溫手術后2h恢復正常,血pH、PT、APTT均于術后8h恢復正常范圍內。

2 術前護理

2.1 傷情評估

患者入院后護士立即根據患者意識、生命體征、面色、出血量、骨折情況、受傷部位與程度等迅速判斷病情,同時進行ISS評分,為進一步搶救護理提供依據。

2.2 呼吸道護理

清除患者口腔、鼻腔內的異物,保持呼吸道通暢;同時給予吸氧,以提高患者機體組織血氧含量,必要時給予氣管切開或氣管插管并輔以呼吸機。如出現心跳呼吸驟停,則立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓。

2.3 建立有效的靜脈通道

迅速為患者建立兩條以上靜脈輸液通道,恢復有效循環血量,保證重要臟器功能的血液灌注。必要時行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺,監測中心靜脈壓,了解循環功能和調整補液速度。

2.4 控制出血

對出血患者立即用無菌敷料加壓包扎止血,為手術贏得時間。需要急診手術者同時備皮備血,盡快為患者做好胃腸減壓及留置導尿等術前準備,對煩躁不安的患者注意安全護理。

2.5 注意保暖

給患者加蓋棉被,取暖器暖和被子,操作時動作輕柔,保護患者的隱私,在轉接患者時,護士跟隨。

3 術后護理

3.1 心理護理

本組患者就診時8例表現為嗜睡,12例表現為淡漠,3例表現為煩躁不安,2例表現為頻死狀態。完成DCO后25例患者均表現出不同程度的急躁、焦慮、恐慌等情緒。急診護士積極主動地向患者做好解釋安慰工作,同時動員患者家人、朋友等做好患者工作,使其穩定情緒,配合護理和治療。本組無1例因不良情緒影響護理和治療。

3.2 病情觀察與治療配合

3.2.1 恢復血容量,維持血流動力學穩定:本組患者DCO完成進入ICU后,護士立即給平臥位,6h以后改為半臥位,持續監護心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度,給予持續低流量(2～3L/min),安置固定術后各腹腔引流管,并在腹腔各引流管上注明引流管名稱,以便能準確記錄各引流液,防止差錯。

3.2.2 有效復溫 由于受損機體產能適應性減少,手術時手術室的溫度、患者麻醉誘導前的保溫、手術中的輸注較冷液體,術中四肢和上胸部的保溫及腹腔沖洗液的溫度,均易使患者出現不同程度的低體溫。本組患者進入ICU時體溫均低于35℃。有學者報道[3],患者中心溫度從34℃降至32℃以下,死亡率將從40%增加到100%。我們在患者進入ICU前預先將ICU室溫調至26～28℃,取溫器暖和被褥。患者至ICU后,迅速除去濕的衣物并擦干全身,覆蓋加熱到40℃的被褥,所有輸液管道均接有精確加熱控溫裝置(溫度控制在36.5～37℃),但禁忌加熱的藥物除外。本組患者術后2h體溫均達到或超過36℃。

3.2.3 糾正代謝性酸中毒 腹部嚴重創傷常并發代謝性酸中毒。本組患者進入ICU后立即測定血氣分析,以后根據情況每30分鐘測定血氣分析1次,至血氣分析各項指標達到正常范圍。

3.2.4 糾正凝血功能障礙 多種因素均可影響腹部嚴重創傷患者的凝血功能,大量輸血、輸液后的稀釋反應引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子減少。凝血因子的消耗、代謝的紊亂、低溫及酸中毒等均可降低血小板的功能而增加纖溶。本組患者進入ICU立即測定凝血功能,以后根據情況每30分鐘測定1次,至凝血功能各項指標達到正常范圍。

4 并發癥的防治

4.1 腹腔室間隙綜合癥(ACS)的防治

ACS是一種以腹內壓(IAP)升高為特征并伴器官功能障礙的臨床癥候群,是在實行DCO過程中常見而以嚴重的并發癥,發生率達6%～36%。因此,術后加強觀察患者有無腹部癥狀,尤其是腹脹情況。本組2例ACS的患者是護士早期發現其腹圍增加,呼吸頻率加快,結合腹內壓培加而診斷的,經及時調整腹腔引流管,拆除縫合線后,患者情況改善,并最終治愈。

4.2 保護胃粘膜和營養支持

創傷后常伴隨著全身的應激狀態,會導致消化性潰瘍出血。本組有4例患者DCO后出現應激性消化道潰瘍出血,表現為胃管中有新鮮血液引出,出血量約150～300mL不等。給予冰生理鹽水100mL加去甲腎上腺素8mg少量多次胃管注入,靜脈推注奧美拉唑鈉注射液40mg/Bid和輸入少量新鮮血等,4例患者出血均停止。其余未現應激性潰瘍早期即給予靜脈推注奧美拉唑鈉注射液40mg/Bid。同時及時通暢胃管并觀察胃液顏色,必要時化驗監測胃液有無隱血,以及早發現應激性潰瘍。本組23例患者術中均于空腸上段留置營養管,術后及時將胃腸道外營養過度為胃腸內營養,這樣加強了營養支持,本組無營養衰竭病例出現。

DCO在救治嚴重腹部創傷患者時,根據其生理耐受程度,采用分期治療的方式,完成確定性手術,以最大限度地減少內環境紊亂對患者的損害,因此合理應用DCO能有效降低嚴重創傷患者病死率,而一系列的護理措施為臨床提高治愈率提供了必要的保障。

[1]李寧.外科新理念:損傷控制性手術[J].中華實用外科雜志,2007,27(1):28～32.

[2]王一鏜.嚴重創傷救治策略[J].中華創傷雜志,2005,21(1):32～35.

[3]王永華,楊曉媛,李紅永,等.嚴重胰腺創傷患者行損傷控制剖腹術的護理[J].解放軍護理雜志,2007,24(7B):44～45.