難治性癲癇的手術治療體會

馮佰起

吉林省松原市前郭縣醫院，吉林松原 138000

難治性癲癇是指經過正規藥物治療但未能有效控制病情的患者，仍會長期頻繁發作，約占癲癇患者的20%-25%左右[1]。此類患者必須通過手術治療的方法直接去除病灶才能取得較好療效。2006年1月～2010年8月我院共收治難治性癲癇20例，均行手術治療方法，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例其中男13例，女7例，年齡6～55歲，病程 2～21年。臨床發作類型：全面性發作12例，單純部分性發作2例，復雜部分性發作6例。患者發作頻率每月少則數次，多則達10次以上，均已經接受了2年以上的藥物治療，但療效不理想。

1.2 癲癇灶定位

術前行1次或若干次12h以上的長程腦電圖檢查。結果顯示均有癇性放電。經頭顱MIR檢查和CT掃描，18例顯著可見局限性腦軟化灶，分別為腦內囊腫16例，2例腦穿通畸形。其余2例為局限性腦萎縮和蛛網膜囊腫各1例。病灶部位范圍累及至額葉者9例（雙側額葉者4例），顳葉6例，頂葉4例，枕葉1例。另5例海馬結構萎縮明顯。

1.3 手術方法

選擇在癲癇灶中心作手術切口，如需行胼胝體切開術手術切口應開過中線。開顱切口完成，見大腦皮質黏連于硬膜，在顯微鏡下仔細松解黏連并行皮層腦電圖監測。如有必要，可采用深部電極腦電圖進行監測，進一步明確癲癇灶的具體部位和累及范圍。20例患者分別行以下術式：①4例行單純多處軟膜下橫纖維切斷手術；②5例致癇灶切除聯合多處軟膜下橫纖維切斷手術；③3例行胼胝體切開聯合多處軟膜下橫纖維切斷手術；④1例行致癇灶切除、胼胝體切開聯合多處軟膜下橫纖維切斷手術；⑤2例行顳前葉切除聯合多處軟膜下橫纖維切斷手術；⑥5例行顳前葉切除、選擇性海馬杏仁核切除聯合多處軟膜下橫纖維切斷手術。在皮層腦電圖監測下觀察棘波是否完全消失，否則完成手術。各項手術操作完成后，用顳肌筋膜縫合硬腦膜。

1.4 臨床療效評價標準

根據Engel療效分級標準評價臨床療效，其中術后發作消失為Ⅰ級；極少發作為Ⅱ級；發作次數較治療前減少75%為Ⅲ級；發作次數較治療前無明顯改善為Ⅳ級。

2 結果

隨訪6～24個月，20例中Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。所有患者均堅持常規的抗癲癇藥物治療方案。術后部分患者出現了肢體偏癱、面癱或失語等并發癥，于術后2周內恢復。

3 討論

近年來，運用外科手術治療難治性癲癇在癲癇治療中占據了重要地位。為了取得良好的臨床療效，全面細致的術前評估是必要前提條件，主要包括了手術適應證的篩選、癲癇灶定位、手術方案的選擇。對于兒童患者還應注意掌握手術時機，最好在癲癇發作尚未對神經系統造成不可逆損害之前[2]。術前評估時，應通過病史調查、腦電圖監測檢查和影像學檢查等多種手段的綜合使用。

在現行醫療技術條件下，外科手術治療方法可以大致分為致癇灶切除和阻斷手術兩種，其目的在于去除病灶，以及打斷癲癇發作時腦電波放電傳播的通路[3]。在手術實踐中，我們有以下幾點體會：①致癇灶可以充分確定，且處于非功能區者，主要行致癇灶切除術；②致癇灶處在功能區，待瘢痕松解完成后，對功能區中的致癇灶部分行皮層熱灼術；③致癇灶處在顳前葉，切除顳前葉，如海馬結構萎縮同時行選擇性海馬杏仁核切除。手術全程應進行皮層腦電圖監測，為確定致癇灶和調整手式及部位提供重要參考依據。

總之，術前準確定位癲癇灶，評估病情，術中在皮層腦電圖監測下針對患者個體運用單獨術式或聯合術式，是難治性癲癇手術治療取得成功的關鍵。

[1]譚啟富,李齡,吳承遠.癲癇外科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2006:807-808.

[2]雷町，張躍康.難治性癲癇162例的外科治療[J].中華外科雜志，2005，43(2):11491－11492.

[3]楊梅華，安寧，劉仕勇，等.189例顳葉癲癇手術療效分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2008，21(3):136－139.