難治性癲癇的手術(shù)治療體會

馮佰起

吉林省松原市前郭縣醫(yī)院，吉林松原 138000

難治性癲癇是指經(jīng)過正規(guī)藥物治療但未能有效控制病情的患者，仍會長期頻繁發(fā)作，約占癲癇患者的20%-25%左右[1]。此類患者必須通過手術(shù)治療的方法直接去除病灶才能取得較好療效。2006年1月～2010年8月我院共收治難治性癲癇20例，均行手術(shù)治療方法，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例其中男13例，女7例，年齡6～55歲，病程 2～21年。臨床發(fā)作類型：全面性發(fā)作12例，單純部分性發(fā)作2例，復(fù)雜部分性發(fā)作6例。患者發(fā)作頻率每月少則數(shù)次，多則達(dá)10次以上，均已經(jīng)接受了2年以上的藥物治療，但療效不理想。

1.2 癲癇灶定位

術(shù)前行1次或若干次12h以上的長程腦電圖檢查。結(jié)果顯示均有癇性放電。經(jīng)頭顱MIR檢查和CT掃描，18例顯著可見局限性腦軟化灶，分別為腦內(nèi)囊腫16例，2例腦穿通畸形。其余2例為局限性腦萎縮和蛛網(wǎng)膜囊腫各1例。病灶部位范圍累及至額葉者9例（雙側(cè)額葉者4例），顳葉6例，頂葉4例，枕葉1例。另5例海馬結(jié)構(gòu)萎縮明顯。

1.3 手術(shù)方法

選擇在癲癇灶中心作手術(shù)切口，如需行胼胝體切開術(shù)手術(shù)切口應(yīng)開過中線。開顱切口完成，見大腦皮質(zhì)黏連于硬膜，在顯微鏡下仔細(xì)松解黏連并行皮層腦電圖監(jiān)測。如有必要，可采用深部電極腦電圖進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)一步明確癲癇灶的具體部位和累及范圍。20例患者分別行以下術(shù)式：①4例行單純多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)；②5例致癇灶切除聯(lián)合多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)；③3例行胼胝體切開聯(lián)合多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)；④1例行致癇灶切除、胼胝體切開聯(lián)合多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)；⑤2例行顳前葉切除聯(lián)合多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)；⑥5例行顳前葉切除、選擇性海馬杏仁核切除聯(lián)合多處軟膜下橫纖維切斷手術(shù)。在皮層腦電圖監(jiān)測下觀察棘波是否完全消失，否則完成手術(shù)。各項手術(shù)操作完成后，用顳肌筋膜縫合硬腦膜。

1.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Engel療效分級標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，其中術(shù)后發(fā)作消失為Ⅰ級；極少發(fā)作為Ⅱ級；發(fā)作次數(shù)較治療前減少75%為Ⅲ級；發(fā)作次數(shù)較治療前無明顯改善為Ⅳ級。

2 結(jié)果

隨訪6～24個月，20例中Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。所有患者均堅持常規(guī)的抗癲癇藥物治療方案。術(shù)后部分患者出現(xiàn)了肢體偏癱、面癱或失語等并發(fā)癥，于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

近年來，運用外科手術(shù)治療難治性癲癇在癲癇治療中占據(jù)了重要地位。為了取得良好的臨床療效，全面細(xì)致的術(shù)前評估是必要前提條件，主要包括了手術(shù)適應(yīng)證的篩選、癲癇灶定位、手術(shù)方案的選擇。對于兒童患者還應(yīng)注意掌握手術(shù)時機，最好在癲癇發(fā)作尚未對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損害之前[2]。術(shù)前評估時，應(yīng)通過病史調(diào)查、腦電圖監(jiān)測檢查和影像學(xué)檢查等多種手段的綜合使用。

在現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)條件下，外科手術(shù)治療方法可以大致分為致癇灶切除和阻斷手術(shù)兩種，其目的在于去除病灶，以及打斷癲癇發(fā)作時腦電波放電傳播的通路[3]。在手術(shù)實踐中，我們有以下幾點體會：①致癇灶可以充分確定，且處于非功能區(qū)者，主要行致癇灶切除術(shù)；②致癇灶處在功能區(qū)，待瘢痕松解完成后，對功能區(qū)中的致癇灶部分行皮層熱灼術(shù)；③致癇灶處在顳前葉，切除顳前葉，如海馬結(jié)構(gòu)萎縮同時行選擇性海馬杏仁核切除。手術(shù)全程應(yīng)進(jìn)行皮層腦電圖監(jiān)測，為確定致癇灶和調(diào)整手式及部位提供重要參考依據(jù)。

總之，術(shù)前準(zhǔn)確定位癲癇灶，評估病情，術(shù)中在皮層腦電圖監(jiān)測下針對患者個體運用單獨術(shù)式或聯(lián)合術(shù)式，是難治性癲癇手術(shù)治療取得成功的關(guān)鍵。

[1]譚啟富,李齡,吳承遠(yuǎn).癲癇外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:807-808.

[2]雷町，張躍康.難治性癲癇162例的外科治療[J].中華外科雜志，2005，43(2):11491－11492.

[3]楊梅華，安寧，劉仕勇，等.189例顳葉癲癇手術(shù)療效分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2008，21(3):136－139.