重癥急性胰腺炎22例治療探討

嚴寶劍 張建立

河南中醫學院一附院急診科，河南鄭州 450002

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種起病急驟、病情兇險、病死率高達30%～40%、并發癥發生率高、累及多器官、多環節的臨床常見急腹癥。近年來,急性胰腺炎的發病有了逐漸增多的趨勢，隨著對本病的認識不斷深入,目前均主張“個體化”的治療原則[1]，并已形成了規范的治療程序：即早期以非手術治療為主，后期若出現繼發感染，則采用手術治療，使SAP的治愈率有了明顯的提高，但其死亡率仍在20%左右，如何采取更好的治療方法，仍是我們現階段的研究方向。本研究通過對在我院治療的SAP患者進行回顧性分析，從而探討SAP的合理治療。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

把自2005年1月～2007年6月間在我院治療的32例重癥急性胰腺炎患者作為研究資料，其中，男21例，女11例，年齡20～80歲，平均年齡：（44±6.5）歲。 患者病因:酗酒、暴飲暴食 11例（占 34.3%），膽源性疾病 17例（占 53.1%），糖尿病 2例（占6.25%）原因不明2例（占6.25%）。結合患者上腹部劇痛、嘔吐等癥狀、腹腔穿刺、B型超聲、CT或(和)手術探查證實，均達到Ranson評分≥3、CT分級為D或E級的標準。

1.2 方法

結合患者的癥狀、體征、輔助檢查，制定個性化的方案和綜合治療體系。保守治療適用于急性期、早期胰腺壞死且無感染的患者；手術治療適用于后期胰腺炎伴胰周壞死感染者。

1.2.1 保守治療 ①監測重要器官功能和生化指標；②禁飲食和胃腸減壓；③補液；④鎮痛；⑤抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用；⑥血管活性物質的應用；⑦抗生素的應用；⑧激素的應用；⑨營養支持；⑩防治和治療腸道衰竭；輥輯訛中藥的應用；輥輰訛內鏡治療 ；輥輱訛并 發 癥 的 處 理 。

1.2.2 手術治療 治療方法：①行壞死組織的清除加腹腔內灌流術；②有壞死組織源的患者給予膽管外引流術；③術后給予抗感染、輸血等對癥處理及重癥監護。

2 結果

保守治療24例，臨床治愈19例，死亡5例；手術治療8例，臨床治愈5例，死亡3例。住院時間15～50d，平均20.5d。

3 討論

SAP的發病過程可分為：局部炎癥壞死期、全身性炎癥反應期及多器官功能不全期。現代研究發現，由于胰酶激活和胰酶的自身消化，早期機體受多種理化和感染等因素的影響，引發炎癥介質、細胞因子的介入，出現 SIRS，導致多器官的功能障礙[2]，而胰腺缺血、微循環的紊亂、腸道細菌易位、胰腺感染及氧自由基的損傷又使 SAP加重，此時手術不僅不能使病情的發展得到控制，反而會因手術的創傷及應激反應，使局部和全身的炎癥反應加重，同時又因手術及麻醉本身使機體的抵抗力降低，易誘致繼發感染，從而導致多器官衰竭，增加病死率；所以當今越來越多的學者認為早期的保守治療方法可減少患者痛苦，降低多器官衰竭和嚴重感染的可能性，縮短病程，當然，對于膽管梗阻的患者應早期或急診手術以解除梗阻。

我院除常規治療急性重癥胰腺炎外，還應用血必凈治療；血必凈具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪的作用，可以拮抗內毒素并抑制內源性炎性介質（TNFα）的失控釋放，應用于患者因感染引起的器官功能受損期及衰竭早期；方法為血必凈注射液100 mL加0.9%生理鹽水100 mL靜滴，每次靜滴時間為30～40 min，2次/d，病情重者可 3～4次/d。

處理SAP仍是十分棘手的問題，不論何時選擇手術，術后都有很多并發癥。我院經驗認為選擇外科手術治療應以下幾種情況作為適應證：①重癥胰腺炎伴有膽道梗阻的患者；②出血壞死伴繼發感染的患者；③大量血性腹水伴嚴重中毒癥狀的患者；④AP伴ARDS者；⑤過量飲酒后引起的SAP。若積極的保守治療過程中發現以下情況亦應終止治療，并及時轉手術治療：①嚴重彌漫性腹膜炎伴嚴重感染，有休克早期表現者；②血白細胞升高，中性分類升高，表現為嚴重的中毒癥狀者；③影像學檢查，特別是CT復查提示胰腺進一步壞死，腹腔內及后腹膜滲液無明顯減少反而增多，或無局限化包裹傾向者；④早期出現MODS癥狀者；⑤腹穿抽出膿性混濁腹水者。

[1]中華醫學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志，2001，21(9):513.

[2]張圣道，雷若慶.指南后時代重癥急性胰腺炎外科治療的一些關鍵問題[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(4):381-382.

[3]程留芳，蔡逢春.急性胰腺炎的內鏡下介入治療[J].中國實用內科雜志，2004，12(24):713-715.