超聲心動圖診斷胎兒三尖瓣返流現(xiàn)象的臨床價值分析

曾智慧

湖南省常德市第四人民醫(yī)院，湖南常德 415000

胎兒先天性心臟病主要表現(xiàn)為三尖瓣返流，臨床上是由于心臟結(jié)構(gòu)異常引起，胎兒體肺循環(huán)存在交通，當出現(xiàn)狹窄病變時，如：主、肺動脈狹窄會引起胎兒心臟改變循環(huán)途徑，從而避免過重的壓力負荷，因而房室瓣口會返流現(xiàn)象。如果三尖瓣下移畸型，也會出現(xiàn)三尖瓣返流現(xiàn)象。因此三尖瓣返流是判斷胎兒是否存在先天性心臟疾病的重要指標之一。一般而言，胎兒的右心系統(tǒng)比左心系統(tǒng)更占優(yōu)勢，如果出現(xiàn)三尖瓣口的血流速和流量均超改過二尖瓣，則這種返流現(xiàn)象是屬于病理性返流，其后果是十分嚴重的?，F(xiàn)對該院2011年7月—2012年2月檢出的38例胎心三尖瓣返流患者進行臨床分析，從而探討其發(fā)生的原因與臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院于間共對500例孕婦進行胎兒超聲心動圖檢查，孕周在18~41 周(平均 25.74 周)，年齡 20~42 歲(平均 30.88 歲)。

1.2 研究方法及檢測指標

檢測采用的儀器為PHILTIPS銳影HD11XE超聲診斷儀，銳影HDIlXE超聲診斷儀是針對女性健康而設(shè)計的最新全數(shù)字化超聲系統(tǒng)。它在技術(shù)上有了更多的創(chuàng)新、高分辨牢成像、造型簡潔、符合人體工程學(xué)，使用操作方便。另有強大的四維成像、QLAB先進定量、三維胎兒心臟S11C技術(shù)、iSlice智能容積斷層技術(shù)等功能目。探頭頻率3.0～5.0MHz。臨床上孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，采用左室長軸切面，四腔心切面，心底短軸切面，肺動脈長軸切面，主要觀察內(nèi)容為心腔的大小，心內(nèi)是否存在異常血流信號，二、三尖瓣血流頻譜及異常湍流頻譜采用脈沖多普勒記錄。

1.3 三尖瓣返流的定性

針對四腔心切面進行觀察，多普勒彩色血流顯像(CDFI)及頻譜多普勒檢測右房內(nèi)及異常的血流信號。三尖瓣返流主要觀察其峰值速度、持續(xù)時間、壓差等數(shù)值。

2 結(jié)果

經(jīng)檢測的500例胎兒中，三尖瓣返流共38例，檢出率7.60%。其中30例三尖瓣返流胎兒擁有完整的臨床資料：l例母親患糖尿病，胎兒心臟室壁增厚，二、三尖瓣均存在返流現(xiàn)象，足月出生后復(fù)查證實房間隔缺損，二尖瓣返流減輕，三尖瓣仍舊存在中度返流癥狀；9例心臟結(jié)構(gòu)未見異常，足月出生后，復(fù)查未見返流；1例左心發(fā)育不良，且伴肺動脈狹窄，未足月出生后，復(fù)查仍舊存在三尖瓣返流；6例心臟結(jié)構(gòu)未見異常，但存在心律失常的情況，例如頻發(fā)早搏，足月出生后，復(fù)查未見返流；12例心臟增大并卵圓孔增大，胎兒出現(xiàn)腦積水、腹水、全身水腫等嚴重情況，引產(chǎn)后，經(jīng)病理檢查確定為巴氏畸形胎兒；1例室間隔肌部存在缺損，缺損面積大4.6 mm，足月出生后，復(fù)查證實室間隔肌部缺損，三尖瓣存在中度返流癥狀。

3 討論

心臟在胚胎第2周開始發(fā)育，第8周末正常的心臟血管結(jié)構(gòu)開始形成，第17周經(jīng)超聲心動圖可獲得胎兒心臟結(jié)構(gòu)的清晰圖像，采用脈沖多普勒，能夠清晰地記錄下各瓣膜的血流頻譜[1-2]，因此胎兒各瓣膜血流是否存在異常，完全可采用儀器檢測出。根據(jù)該組檢測情況來看，胎兒三尖瓣返流共有38例，檢出率7.60%。胎兒三尖瓣返流的成因主要可以從以下幾方面來看：①從文獻資料來看，胎兒心律失常是最為主要的誘因，心律失常導(dǎo)致右室心肌收縮不同步，因而引發(fā)三尖瓣返流，但是隨著心律失常的發(fā)生和停止，三尖瓣返流現(xiàn)象會有所減輕，甚至消失，因此由于心律失常所引發(fā)的三尖瓣返流屬于輕度癥狀。該組有6例胎兒，在出生后，因心律正常，而不再存在三尖瓣返流的情況。②心血管先天性畸形者是導(dǎo)致三尖瓣出現(xiàn)返流的重要原因，該組中有2例胎兒是由于心臟結(jié)構(gòu)先天存在異常，因而導(dǎo)致右心負荷增加，氧耗量增大，引起右室心肌及乳頭肌缺血缺氧，而三尖瓣對缺血缺氧情況最為敏感，即便是輕度缺血缺氧也會導(dǎo)致其出現(xiàn)返流情況。③水腫綜合征也是導(dǎo)致三尖瓣返流的重要原因。胎兒的營養(yǎng)、新陳代謝，以及氣體交換主要是依靠胎盤循環(huán)來完成的，如果胎兒發(fā)生水腫綜合征時，胎盤的功能會受到影響，循環(huán)功能會發(fā)生阻礙，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血、因此引發(fā)三尖瓣返流。該組中12例巴氏畸形胎兒，存在著心臟肥大，心室內(nèi)乳頭肌有缺氧病變的癥狀。④從文獻記載情況來看，胎兒心肌細胞可能會出現(xiàn)肥大，從而導(dǎo)致致乳頭肌缺氧缺血，最終導(dǎo)致三尖瓣返流，糖尿病孕婦的胎兒發(fā)生三尖瓣返流的頻率較高，由于母體血糖含量過高，會導(dǎo)致胎兒心內(nèi)膜異常。

對于心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒而言，也會出現(xiàn)三尖瓣返流的情況，其主要是由于胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特殊性所決定的，胎兒血流動力學(xué)的特點是右心系統(tǒng)占有優(yōu)勢，當肺動脈阻力大于主動脈時，則會出現(xiàn)心內(nèi)分流的情況，也就是常見的三尖瓣返流現(xiàn)象。部分學(xué)者則認為，心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，不存在所謂的“生理性返流”。在胎兒心臟中任一瓣膜內(nèi)出現(xiàn)的返流現(xiàn)象，都意味著存在疾病的可能。從研究的情況來看，其中9例心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，出現(xiàn)了三尖瓣返流，這種返流具有流速低，流量小的特點，其時相多<2／3收縮期，與病理性返流存在著較為明顯的差異，應(yīng)該屬于正常的生理性返流。

綜上所述，胎兒三尖瓣返流是心臟功能異常的重要指標，除先天性心臟異?；蛱核[及胎盤循環(huán)功能降低等因素會導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況，心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒，也會存在生理性的返流。同時隨著超聲心動圖技術(shù)的推廣及設(shè)備的更新，三尖瓣心臟返流的檢出率會更高，作為醫(yī)生在臨床醫(yī)學(xué)上的判斷，應(yīng)該更為細致，尤其是做好胎兒出生后的檢查。彩色多普勒超聲心動圖對胎兒三尖瓣返流的檢出，具有十分顯著的優(yōu)勢，對全面分析胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)、各瓣膜形態(tài)功能、評價胎兒心臟活動節(jié)律、以及預(yù)測胎兒轉(zhuǎn)歸都具有十分重要的作用。

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