肝膽道結石二次手術49例臨床分析

徐玉文

山東省兗州市中醫院普外科，山東兗州 272100

隨著人民生活水平的不斷提高, 膽石癥的發病率也逐步遞增，而肝膽道結石是外科治療中較常見的臨床癥狀，給患者的日常生活帶來諸多不便。 目前肝膽道結石的原因有很多中個說法，但都沒有一個明確的病因定論。 正是由于分析理論原因的不足，再加上解剖變異較多，膽道系統復雜的結構，使得膽管手術操作失誤與后遺癥較多[1]，導致臨床大夫在治療期間容易出現較大的失誤，給手術治療帶來的諸多難度。 嚴重影響了患者術后生活質量。 為了提高患者生活質量所以有些患者不得不行二次手術治療。 對2006年3月—2011年6月該院收治的49 例實施肝膽道結石二次手術患者進行臨床資料回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組入選的49 例病例為在該院接受肝膽道結石二次手術的患者，其中男性30 例，女性19 例，發病年齡36～75 歲，平均（56.3±2.4）歲。與首次手術之間相隔5 個月～20年，入院時初次體溫達39～40℃的有29 例。

1.2 手術治療

1.2.1 二次手術原因 右肝內膽管結石15 例（30.61%），左肝內膽管結石8 例（16.33%），膽總管合并肝內膽管結石9 例（18.37%），單純膽總管結石伴膽總管擴張7 例（14.29%），膽囊多發性結石10 例（20.40%）。

1.2.2 手術方式 所有患者均施行手術治療：采用持續硬膜外麻醉34 例（69.39%），氣管內麻醉15 例（30.61%）。選擇急診手術13例（26.53%），擇期手術36 例（73.47%）。 依據患者臨床情況不同，大夫選擇合適的手術方式，一般情況下在手術過程中先切開膽總管觀察后再取石完成后放置T 型管引流，若患者合并肝內膽管結石時因該依據患者的具體情況實施肝實質切開取石處理。大夫手術時必須與超聲檢查密切配合，才是減少結石殘留，提高患者治愈率的重要措施。

2 結果

49 例經過臨床檢查證實，肝段切除最后病理證實1 例患者為肝管細胞癌，術后經T 型管造影檢查得出殘留結石共8 例，其中左肝管內結石2 例，右肝管內結石2 例，膽總管內結石4 例。手術結束后的6 周時臨床大夫在膽道鏡下將清理結石7 例，1 例左肝管明顯狹窄而無法取出。

3 討論

肝膽道結石的患者中大多數是中老年群體，由于疾病因素的影響導致患者在手術過程中的承受力受到限制，給手術帶來了很大的風險[2]。 而二次手術臨床可見大多數患者已經發生了膽汁瘀積性肝硬化的征象，導致出現這種情況的原因主要是肝膽管結石長時間出現梗阻、感染等所致。 另外，部分患者由于肝膽管結石在持續發生梗阻、感染造成，也會因為膽汁排泄受阻而造成肝臟異常，當膽汁排泄受阻也會對肝臟功能造成損壞[3]。

3.1 肝膽道結石二次手術的原因

①病情決定：急診手中由于患者病情危急，時間匆促，加上患者全身情況較差，無法耐受較大的根治性手術，只能先做膽囊造瘺或膽道切開，T 形管引流減壓，以挽救患者的生命，等待病情好轉后擇期進行手術治療。 ②解剖學因素[4]：由于膽道系統的復雜性和特殊性，手術中容易出現醫源性的膽管損傷；另外一個原因是肝內膽管結石常不易取凈、膽道結石更易復發；膽囊切除后，肝臟排泄的膽汁成分異常，容易形成新的結石。 ③醫源性因素：由于醫療設備局限或技術的限制，不能對整個膽道系統情況詳細探查，如結石的部位、數量及大小等，尤其是肝內情況不明，多盲目取石，容易遺漏，也有手術方法不恰當，手術操作的過分擠壓使部分膽囊內膽石被擠入膽總管，或者膽囊切除后，膽囊管殘端留置過長，術后易形成膽囊管殘端結石。

3.2 選擇手術方式

①肝內外膽道結石：采用肋緣下切口，能很好的暴露術野，對肝內膽管結石處理更有效，先實施膽囊切除、膽總管切開觀察取石，再處理肝內膽管結石。 若結石分布于肝葉段造成肝組織萎縮、纖維化，肝內膽管擴張時采取肝葉和(或)段切除、半肝切除術。 ②單純的肝外膽道結石：采用原切口為入路，首選膽囊切除，膽總管切開探查取石加T 管引流術[5]。③單純的肝內某葉段結石：采用選擇肝葉和（或）段切除，若病情的進展，加重時則半肝切除或行肝葉＋肝段切除術[6]。 因此，為了達到更好的手術效果，手術前應對患者進行仔細全面的檢查與綜合手術方式及耐受力評估，尤其要重視患者的術前肝膽影像學檢查，包括B 超、多層螺旋CT 三維膽系成像檢查，有條件的醫院應行ERCP、 PTC 檢查，詳細了解整個膽道系統情況（如結石的部位、大小、數量等，特別是肝內異常病變的情況），及時作出準確的判斷。 避免盲目取石或結石遺漏的手術方式。 對既往病史與以往的手術方式應該仔細詢問，認真對比所有影像學資料，對以往手術的不足和復發原因進行總結，全面考慮到患者的個體化差別后再選擇合適的手術方式。

3.3 術后注意事項

術后患者多參數監護及給予吸氧，老年患者適當延長拔管時間。 根據患者情況適當給予抗生素治療，以預防感染，固定好引流管并使其引流通暢，密切觀察患者的傷口。 總結以往手術的不足和結石復發原因，依據患者的個體化差別，選擇適合患者的手術方案，選擇合適的手術時機[7]，從而降低患者術后的并發癥。

綜上所述，對肝膽道結石二次手術患者一定要高度重視臨床病例資料，增強醫師責任心。 術前仔細檢查，詢問病史，術中嚴格操作，依據不同病情放置合適個體的引流管，術后嚴密觀察患者的各項臨床體征，預防膽漏的發生。 膽漏一旦發生，要迅速選擇正確、合理、有效的處理措施，防止發生嚴重后果。

[1] 陳孝平.外科學[M].7 版.北京:人民衛生出版社,2008:333.

[2] 賴佳明，梁力建，彭寶崗，等.膽道再次手術235 例研究[J].中國實用外科雜志，2006，26（3）：183.

[3] 董家鴻，何字.肝內膽管結石病的外科治療[J].繼續醫學教育，2006，20（9）：49-53.

[4] 謝清貴,苗雄鷹,王群偉.肝膽結石術后再次手術的原因分析及防治對策[J].中國現代手術學雜志,2009,13(2):98.

[5] 龔連生，張陽德，劉恕，等.膽道術后腹腔鏡再次手術[J].中國內鏡雜志，2004，10（10）：1-3.

[6] 邱昌洪，黃擎雄，吳志楊，等.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石82 例臨床研究[J].廣西醫學，2005，27（6）：849-851.

[7] 彭承宏,王小明.肝膽再次手術的術前評估及手術方式選擇[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):164.