老年人急性膽囊炎外科治療探討

牛正宣

安徽省淮北市人民醫(yī)院外科，安徽淮北 235000

老年人[1]急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至?xí)＜吧ｋS著人口老齡化趨勢的加劇，老年急性膽囊炎發(fā)病率也明顯上升。老年人急性膽囊炎具有一般膽囊炎的規(guī)律外常伴有心血管、代謝性等疾病，機(jī)體抵抗力差，癥狀不典型，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高。如何降低老年患者膽道手術(shù)的并發(fā)癥和病死率，增加老年患者手術(shù)的安全性，在臨床上越來越受到重視。該文回顧2009年2月—2010年2月該院66例老年急性膽囊炎病人的資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例患者中，女性43例，男性23，最小年齡65歲，最大年齡93歲 平均年齡73.85歲，本次發(fā)病至入院時(shí)間3～72 h。合并高血壓22例（其中8例合并糖尿病、6例合并冠心病），糖尿病14例（合并冠心病5例），呼吸系統(tǒng)疾病6例，合并其他疾病3例，本組伴發(fā)病發(fā)生率高達(dá)68%。患者均有不同程度的右上腹或中上腹疼痛史，Murphy征陽性者26例。96%患者血白細(xì)胞不同程度升高，B超檢查所有患者膽囊均有不同程度的增大、壁厚、毛糙等。CT顯示膽囊腫大，膽囊壁增厚、毛糙、膽囊內(nèi)有分泌的膽汁沉積物，膽囊周圍呈袋狀水腫和低密度區(qū)域。合并膽囊結(jié)石38例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石8例，阻黃4例(均系膽總管結(jié)石梗阻引起）。

1.2 治療方法

患者入院后均給予相關(guān)完善檢查和檢驗(yàn)，了解各臟器功能。并給予禁食，糾正水電解質(zhì)平衡，抗生素應(yīng)用，并根據(jù)患者不同并發(fā)癥分別采取對癥處理。合并有高血壓的患者，予靜脈使用降壓藥物，使血壓維持在160/90～170/95 mmHg，術(shù)后繼續(xù)維持。合并有心律失常及心肌損害者，術(shù)前術(shù)中及術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同處理。合并糖尿病者，術(shù)前術(shù)中及術(shù)后均進(jìn)行血糖監(jiān)測，均改用胰島素進(jìn)行治療，若急診手術(shù)，采用胰島素微量泵，使血糖盡量控制在8.0mmol/L以下，對于度過急性期再手術(shù)的患者，血糖要控制在5.6～11.2mmol/L后再手術(shù)。本組患者經(jīng)術(shù)前術(shù)中充分準(zhǔn)備后，均順利實(shí)施手術(shù)治療，其中開腹膽囊切除52例，腹腔鏡膽囊切除14例。開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流8例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例阻黃患者均系膽總管結(jié)石梗阻引起。

2 結(jié)果

本組66例患者中，其中并發(fā)切口感染3例，切口裂開1例，中毒性休克1例，肺部感染4例，應(yīng)激性潰瘍1例，10例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者術(shù)前均有不同程度的高血壓、糖尿病合并癥，均經(jīng)過綜合治療獲得痊愈。

3 討論

3.1 老年人急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)

老年人在生理上各種器官的功能及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退，進(jìn)入代償期或失代償期，機(jī)體免疫功能低下對炎癥引起的痛覺感應(yīng)和應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，腹痛、發(fā)熱、和白細(xì)胞增多、腹部體征不如青壯年明顯。

老年人起病急、病情進(jìn)展快，膽囊壞疽、穿孔率高，炎癥消退慢。老年人多合并其它系統(tǒng)疾病，如伴有全身性動(dòng)脈硬化，而膽囊動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，當(dāng)膽囊炎癥腫脹時(shí)，膽囊動(dòng)脈容易栓塞，造成膽囊壁缺血、壞死[2]。

膽囊結(jié)石患病率高，合并膽總管結(jié)石多見。引起膽囊膽汁流出梗阻的常見原因是膽囊結(jié)石，約80%～95%急性膽囊炎病人，膽囊內(nèi)含有結(jié)石[3]。老年人急性膽囊炎主要由膽囊結(jié)石所致，膽結(jié)石發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，70歲發(fā)病率為13%～50%，80歲以上發(fā)病率為38%～53%，而且老年人穿孔的危險(xiǎn)性高達(dá)40%～70%[4]。本組膽囊結(jié)石（膽總管結(jié)石）發(fā)病率為（58%）。

合并疾病多，文獻(xiàn)報(bào)告老年膽囊疾病患者的伴發(fā)病發(fā)生率可高達(dá)42%～54%[5]。其中以心臟病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病最多見。本組伴發(fā)病發(fā)生率高達(dá)68%，合并高血壓22例（其中8例合并糖尿病、6例合并冠心病），糖尿病14例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，合并其它疾病3例。上存合并疾病常使老年人膽囊炎病情危重，搶救不及時(shí)或不適當(dāng)均會(huì)造成不良后果。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇

老年膽道疾病手術(shù)病死率為4.425%～11.7%,而急診手術(shù)病死率為11.9%～24%[6]。老年人急性膽囊炎病人入院后均給予禁食，糾正水電解質(zhì)平衡，抗生素應(yīng)用，并根據(jù)患者不同并發(fā)癥分別采取對癥處理后，應(yīng)爭取在病人情況最佳狀態(tài)下行緊急手術(shù)、發(fā)病72 h以內(nèi)的早期手術(shù)，和急性期過后的擇期手術(shù)。對入院時(shí)有緊急情況如急性化膿性膽囊炎穿孔引起彌漫性腹膜炎或頻臨穿孔等，在短時(shí)間糾正急性生理紊亂后應(yīng)緊急手術(shù)[7]。由于老年病人多有反復(fù)發(fā)作病史且病史長，膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清者較多，手術(shù)難度大，故手術(shù)方式力求簡單、迅速、有效以挽救生命為第一的原則。雖然老年人急性膽囊炎病人并發(fā)癥多、手術(shù)危險(xiǎn)性大，但對手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌癥的患者，應(yīng)盡可能在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，這樣既可以降低病死率又可以縮短平均住院時(shí)間。膽囊切除是治療該病的基本術(shù)式，具體還應(yīng)視患者的全身情況和膽囊膽總管的病理改變而定。對膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清、膽囊壁壞死、膽囊切除困難者，可行膽囊大部切除，能避免膽道損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間。對擇期手術(shù)者，術(shù)前經(jīng)過多次分析患者各種資料，了解膽囊壁厚度，膽管有無擴(kuò)張、有無膽管繼發(fā)結(jié)石，以及膽囊周圍粘連程度，可考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本組中有14例患者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無一例中轉(zhuǎn)開腹及發(fā)生并發(fā)癥。隨著手術(shù)操作技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、圍手術(shù)期綜合治療水平的提高，早期手術(shù)治療相對安全，既減少了死亡率，縮短了住院時(shí)間，又避免了非手術(shù)治療過程中病情加重被迫急診手術(shù)的尷尬局面。因此，除全身?xiàng)l件極差不能耐受麻醉和手術(shù)者，老年人急性膽囊炎均應(yīng)爭取早期手術(shù)。

綜上所述，老年人急性膽囊炎病情復(fù)雜，但及時(shí)正確的診斷，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期準(zhǔn)備，對伴發(fā)病的及時(shí)處理，以及選擇合理的術(shù)式，是老年人急性膽囊炎治療成功的關(guān)鍵。

[1]陳孝平.八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)（上冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：55.

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[3]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)（中冊）[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1274.

[4]王雨，戴榮武，閻勇，等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)處理對策的研究（附 126 例報(bào)道）[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（4）：719-720.

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[6]何三光，夏志平，田利國.中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集[M].沈陽：沈陽出版社，200：911.

[7]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：322.