鎖定鋼板治療脛骨下段骨折

許玉朋

山東濟寧骨傷醫院骨三科，山東濟寧 272107

脛骨下段骨折主要是由高能創傷所致，臨床表現為軟組織損傷重，骨折端移位或粉碎明顯，常可引起關節功能障礙、骨折不愈合和感染等。該院自2006年6月—2011年6月采用鎖定加壓接骨板固定治療脛骨下段骨折，收到了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為該院采用鎖定加壓鋼板治療的36例脛骨下段骨折患者，其中男25例，女11例；年齡范圍為21～56歲，平均38歲；均為單側骨折，左側15例，右側21例；導致骨折的原因：車禍傷23例，擠壓傷7例，摔落傷6例；骨折分類：橫斷骨折10例，長斜性骨折17例，粉碎性骨折9例；其中閉合性骨折23例，開放性骨折13例。所有患者均于入院后立即接受治療，閉合性骨折1～10d，平均5d；開放性骨折4.5～7h，平均5.5h。

1.2 方法

1.2.1 手術方法入院后完善術前各項檢查，積極對患者進行圍手術期治療，以滿足手術需要。術前需要拍攝雙側脛腓骨正側位片，以健側X線片為模版，選用鋼板，比照健側脛骨對鋼板進行體外塑形。持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒，鋪巾，上氣囊止血帶，驅血，沖氣。開放性骨折傷口給予清創、護皮膜保護，利用C型臂X線機輔助下行脛骨閉合手法復位，行牽引，骨折端行逆創傷機制手法復位，恢復肢體的長度和力線，主要恢復脛骨的長度，糾正成角和旋轉畸形。從脛骨平臺外下2cm處弧向脛骨結節作一長約5cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，銳性剝離脛前肌，深達骨膜，不剝離骨膜，插入骨膜剝離器，松解軟組織形成一軟組織道，容納鋼板進入，再在骨折線遠端5cm處，以脛骨中軸為中心，作一長約3cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露淺深筋膜,不剝離骨膜，從近端切口插入合適長度鎖定板，并于遠側切口暴露鋼板，確定鋼板位于脛骨外側面的中心，安裝鎖定套筒后，遠、近端鉆入克氏針臨時固定。C型臂透視下確認脛骨力線及鋼板位置合適。骨折遠端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，再于近端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，遠、近端各3～4枚，骨折中央部分另作小切口，解剖復位骨折端后，電鉆鉆孔擰入2～3枚自攻型鎖定釘固定，也可以使用拉力螺釘、克氏針（粉碎性骨折）進行復位固定。再次C型臂下確認骨折復位滿意，螺釘鋼板長度合適，沖洗切口，留置引流，確保切口無張力下縫合。

1.2.2 術后處理手術完成后均未給予石膏、夾板等外固定。術后抬高患肢，常規使用抗生素、改善微循環藥物，持續5～7d。于術后第1天拔除引流管，通過復查X線片評價骨折固定情況。術后第2天開始視切口恢復情況囑咐患者作適當鍛煉，5d后行拄拐不負重活動，術后12～14d拆線。患者住院時間6～20d，平均18 d，按照骨折三期治療原則，給予院內自制中藥口服。出院后定期復查X線片，了解骨折愈合情況。

2 結果

本組36例患者均獲得術后隨訪，時間為6～34個月，平均20個月，復查X線片均無鋼板、螺釘松動和斷裂情況，骨性愈合良好，時間13～30周，平均23周。X線片顯示骨痂時間為6～20周，平均13周。依據患者的傷情、手術效果、骨痂生長情況等綜合評估來確定負重時間，部分負重時間平均為8周，完全負重時間平均為20周。參照johner-wruhs評分標準評價治療效果，優19例，良5例，中2例，差0例，總優良率達89.0%。

3 討論

3.1 脛骨下段的損傷特點

從解剖學上看脛骨的上、中段的橫切面是三角形，下段的橫切面是橢圓形，外形上看脛骨上、中段大致向內側凸，下段大致向外側凸，從脛骨的橫截面看中下段1/3處橫徑矢徑較小，以上解剖特點決定了暴力容易引起脛骨下段骨折，另外脛骨中下段血供也較其他部位特殊，中下段血供主要靠滋養動脈，骨折后骨的滋養動脈大多損傷，遠段的血供主要靠骨膜的動脈供應，骨膜損傷后骨折段血供更差，易造成骨不愈合。因此骨折段的骨膜顯得尤為重要。脛骨的以上解剖學特殊性，決定了脛骨下段易骨折、骨折后易發生不愈合、感染等情況[1]。

3.2 治療方案的選擇

隨著科學技術的進步和對脛骨的深入研究，臨床上多年的循征實踐。脛骨下段骨折的治療取得了很大的進步。筆者總結了脛骨下段骨折的治療方法主要分保守治療和手術治療兩大類，保守治療分：小夾板、石膏外固定、骨牽引外固定等。手術治療分：髓內釘固定、鋼板固定、外固定支架固定等。在筆者的臨床實踐中，運用上述治療方法治療時，體會到各種治療方法的利弊，總結發現鎖定鋼板有明顯優勢。保守治療中的小夾板、石膏外固定，操作起來比較簡單，患者痛苦小、治療的費用低，比較適合于骨折早期、無移位骨折的治療，隨著患者活動量的加大，易引起骨折端移位，易引起骨折的畸形愈合；骨牽引術治療的患者需要長時間的臥床，除了復位不理想外，還容易引起長期臥床并發癥的發生，不適于合并有其他疾病的患者。手術治療中的普通鋼板內固定術，術中所需要的切口長，廣泛的剝離骨折端的骨膜，影響骨折端的血運，引起骨不愈合或延遲愈合及感染，另外普通鋼板的韌度和強度較低，術后出現內固定物松動、斷裂的情況較多，不適合從事重體力勞動的患者。鋼板固定術后不牢靠、對骨折端血運的影響，容易引起骨不連，需要二期植骨，增加了患者痛苦及費用；交鎖髓內釘固定很好地糾正了骨折斷端的短縮和旋轉，適合長管狀骨的骨折的治療，如果骨折線太靠近兩端時，它則沒有了優勢，固定不牢靠易成角；外固定支架固定對骨折端的血運影響小，但骨折端多行閉合復位，骨折線對位對線情況較手術切開復位差，固定的螺釘時間長了容易松動，固定不牢靠，骨折端易成角，釘尾留在皮外易引起釘道感染和外固定架放置于體外給患者的生活帶來很多不適[3]。1997年krettek等提出微創外科技術及橋接接骨板的概念[4]，其核心觀點是減少對骨折端血運的破壞，給予穩定的固定，為骨折愈合提供良好的內環境。鎖定鋼板以“外固定架”放置于體內固定骨折斷端，具有很強的橫向和縱向固定作用。鎖定螺釘之間可以相互成角，形成三維固定，所有螺釘和鋼板鎖定在一起，每個螺釘的受力平均，與鋼板共同組成一個堅固的內固定架，穩定性和抗拔出性很高，而且鋼板盡可能的少破壞骨折端周圍的血運，利于骨折的愈合。

3.3 鎖定鋼板治療脛骨下段骨折的體會

通過對鎖定鋼板治療治療脛骨下段骨折的臨床隨訪，筆者認為鎖定鋼板既符合骨折固定的生物學特點，又保證了骨折愈合所需的內環境，是一種較好的治療方法。通過本組36例脛骨下段骨折治療，筆者總結出幾點體會：①隨著術者技術的提高，手術所需時間較其他方式短，切口微創，對軟組織損傷小，出血少，復位良好，固定簡單，疤痕小，患者恢復快。②對骨折端的剝離小，大大的保護了骨折端及周圍的血供，鋼板和螺釘形成三維固定，十分牢靠，有利于骨折愈合。③術后可以早期進行功能鍛煉，較早下地鍛煉，減少臥床并發癥發生。從隨訪的結果看骨折愈合時間縮短，功能恢復較好。④在臨床中也發現鎖定鋼板治療失敗的案例，雖然鎖定鋼板較其他治療方法優勢明顯。但必須嚴格把握適應癥及禁忌癥，熟練掌握其技術要點。在臨床工作中不斷總結學習。

綜上所述，鎖定鋼板治療脛骨下段骨折是一種較好的方法，較好的保護骨折端血足，較好的恢復骨折的生物力線，有利于骨折愈合，大大減少并發癥的發生。

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:1137.

[2]劉幡,祁俊.骨折不愈合與延遲愈合的成因與治療[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(5):405-408.

[3]王延志,徐珞.單臂外固定支架聯合植骨治療脛骨骨折骨不連[J].中國矯形外科雜志,2006,14(18):1375-1377.

[4]burton dj,wells g,watters a,et al.early experience with the planttan fixatorplate for 2 and 3 part fractures of the proximal humerus [J].injury,2005,36(10):1190-1196.