冠狀動脈介入術前后水化護理對造影劑腎病的防治

薛冰冰 高 琳

江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院心內科，江蘇鹽城 224001

隨著目前冠狀動脈造影和（或）介入治療的廣泛開展，以及計算機斷層攝影技術的普遍應用，造影劑（又稱對比劑，contrast media）的應用也越來越廣泛。 造影劑不斷改良，其趨勢是由離子型向等滲性、低滲性非離子型過渡，雖然非離子造影劑對腎功能正常患者有較小的損害，但如合并有、腎功能不全、高血壓、糖尿病、等多種危險因素，腎功能損害明顯增加[1]。 同時伴隨人口老齡化進程的加快，據(jù)統(tǒng)計，造影劑腎病發(fā)生率逐年增加，目前已上升至醫(yī)源性腎損害的第3 位和藥物性急性腎功能衰竭第2 位。在預防造影劑腎損害方面，水化在圍手術期積極預防CAN 的發(fā)生具有重要意義。

1 水化護理的目的

造影劑的滲透壓要高于人體血漿的滲透壓， 因此患者在注造影劑后，自身血漿的滲透壓也會隨之增加。 為了保證患者穩(wěn)定的滲透壓，不被因注入造影劑影響，需對人體進行補水。 造影前后都需補水，造影前補水能夠通過體內水分的增加達到穩(wěn)定滲透壓的目的，并降低脫水的幾率；造影后補水主要作用為利尿，以便造影劑能夠盡快的從人體排出。

CAN 多表現(xiàn)為非少尿型，腎小球濾過率、尿濃縮功能受到影響。 水化護理可對抗RAS 系統(tǒng)，減輕球管反射，降低造影劑在血液中的濃度從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞、減少縮血管物質的生成，減輕腎臟髓質的缺血，而且還可以直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性。

有些患者手術前后禁食、禁飲時間過長，體內水分及鹽分均有減少，血球壓積增加，血液濃縮細胞外液量減少，導致血容量不足，易發(fā)生低血壓[2]。 充足的水分是保證循環(huán)血容量的重要方法。

2 護理

2.1 術前充分評估危險因素

行冠脈造影介入術前，對患者做全面詳細的危險評估。 術前進行嚴格篩查，將伴有高齡、腎功能不全、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、 脫水等心血管患者列入易誘發(fā)造影劑腎病的高危人群。 根據(jù)病情所需嚴格制定、執(zhí)行水化，盡量選擇低滲性非離子型造影劑。

2.2 水化方法

術后補液的總量要結合患者的年齡、體重、尿量、尿比重以及心腎功能做具體化的調整，24 h 總量以2 000-3 000 mL 為宜[3]。

2.2.1 口服補液 強調飲水的重要性，在無不適的情況下指導患者術前6 h 增加飲水不少于1 000 mL。造影劑均在3 h 內排除大部分代謝產(chǎn)物，故術后3 h 內飲水量以造影劑用量為指導。 有報道指出[4]，造影劑用量100 mL 以內飲水1 000 mL，造影劑用量101～200 mL 飲水1 500 mL。 24 h 內飲水量不少于2 000 mL。 對術后3 h 內飲水有明確目標， 但對單位時間飲水量不做規(guī)定，飲水間隔時間個體化，突顯人性化護理。 由于老年患者腎臟過濾功能和對水的排泄功能都比較弱，代謝水平下降,快速大量飲水，會導致水鈉潴留，造成心力衰竭[5-6]以及給腎臟加重負擔，因此，建議患者少量多次飲水為佳[7]。

2.2.2 靜脈補液液體 近期隨機對照臨床試驗顯示，應用0.9%鹽水的患者CAN 發(fā)生率為0.7%，應用0.45%低滲鹽水的患者CAN發(fā)生率為2.0%（P=0.04），數(shù)據(jù)表明0.9%等滲鹽水優(yōu)于0.45%低滲鹽水，更有效的降低CAN 的發(fā)生。 目前主張以0.9%鹽水為靜脈水化治療首選溶液。

2.2.3 靜脈補液的速度與劑量 冠脈造影介入術前1～2 h 開始靜脈輸注等滲鹽水，高危患者在術前3 h 開始靜脈補液，以糾正亞臨床脫水，增加腎臟的灌流，補液持續(xù)至術后24 h。 術后補液的前3 h 的量應為總量的1/3，速度不宜過快，根據(jù)心功能、尿量情況來調節(jié)滴速。 多數(shù)研究表明，在造影前12 h 以1 mL/（kg·h）的速度輸注鹽水至造影后12 h，但是對于心腎功能較弱等高危患者，要視情況作出具體的調整。

3 指標觀察

密切觀察患者的生命體征，檢測腎功能變化如電解質、血肌酐、尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白等水平。 記錄24 h出入量及有無尿潴留、胃不適。

4 水化注意事項

對于擬行冠狀動脈介入術患者，水化前嚴格評估患者的心腎功能、血糖、血壓等情況，對于有一個或多個危險因素的高危人群應慎重，個體化指導。 同時在水化后密切監(jiān)測各項指標，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，以便在預防CAN 時，又能防止水化并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結

CAN 的發(fā)生不僅會嚴重影響患者的臨床預后，而且會延長患者的住院時間、增加患者的醫(yī)療費用的負擔，因此積極防治CAN 具有重要的現(xiàn)實意義。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少CAN 發(fā)生率的有效措施。 但在水化治療的選擇和應用方式上仍存在爭議，合理水化治療方案尤為重要，臨床上常規(guī)選擇經(jīng)口及靜脈水化同時進行的綜合治療，不僅避免因短時間內大量飲水致胃部飽脹引起惡心嘔吐，而且又保證充足的水化[8]。 做好圍手術期準備工作及評估工作，對于高危患者，積極糾正誘因，改善心腎功能，嚴格掌控造影劑用量。 充分水化可以顯著降低CAN 發(fā)生率，是圍手術期CAN 的基本預防方案，值得臨床推廣應用。

[1] 楊輝劍.水化對造影劑腎小管的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2005,11（24）:20-21.

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