血液灌流臨床應用綜述

周康永

廣元市第三人民醫院腎內科，四川廣元 628000

血液灌流（Hemo Perfusion，HP）是指血液借助體外循環通過具有廣譜解毒效應或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內源性或外源性致病物質達到血液凈化的目的，因此又被稱為血液吸附。血液吸附技術早在上世紀60年代就已經產生，血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等。

1 血液灌流治療急性中毒

血液透析（Hemodialysis，HD）是血液凈化的另一手段，被廣泛應用于治療腎衰竭患者。在治療藥物中毒方面，HP的清除效果要比HD好，最常見的應該是神經安定藥物和鎮靜藥物的中毒，治療應首先考慮HP。對于清除脂溶性較高、分子質量較大、在體內易與蛋白質結合的藥物和毒物，也應首選HP。中性樹脂和微囊活性炭能夠較強的吸附有機氯、有機磷等農藥中毒，張公偉等[1]曾應用HP治療49例有機磷中毒患者，結果表明HP的治療效果要明顯優于常規治療，具有死亡率低、意識恢復早、阿托品用量少等優點。百草枯具有極強的毒性，且無特效解毒藥品，因此百草枯中毒死亡率極高，有報道稱可高達90%。姚東云等[2]應用HP聯合HD的方法搶救63例百草枯中毒患者，取得顯著效果，治愈率達67.5%，為治療百草枯中毒提供新的途徑，從很大程度上解決了百草枯中毒死亡率高的醫學難題。研究表明在對患者進行洗胃、口服漂白土及導瀉劑的基礎馬上應用HP+HD效果最佳，然而對于出現休克、呼吸抑制以及急性肺水腫的患者，其治療效果不明顯。毒鼠強毒性大，中毒后嚴重者可危及生命，內科常規的洗胃、輸液等療法效果不佳，HP配合內科治療可取的明顯療效。趙景波等運用HP聯合連續性靜脈血液過濾，治療16例毒鼠強中毒患者，16例患者均搶救成功，因此HP治療毒鼠強中毒安全有效。

2 血液灌流治療重型肝炎中的作用

重型肝炎作為一項死亡率極高的疾病，內科的綜合治療往往效果不佳。不同種類的重型肝炎和肝功能衰竭，都會造成人體內毒素的大量堆積無法通過肝臟的正常代謝排出體外，隨著體內毒素的增多患者各器官功能也會受到影響。作為末期肝病患者，人工肝支持系統是一項重要治療手段。人工肝支持系統是指通過一個體外的機械或梨花裝置，負擔起暫時輔助或完全代替嚴重病變肝臟的功能，清除各種有害物質，代償肝臟的代謝功能，直至自體肝臟功能恢復或進行肝臟移植。研究表明，采用緩慢式血漿交換并用持續性血液透析濾過對于嚴重肝功能不全病例的意識恢復是有效的，而血漿置換聯合血漿灌流、血液透析濾過聯合HP、膽紅素吸附聯合血漿灌流等方法也被國內外眾多學者采用，可取長補短，分別清除大、中、小分子毒性物質，清除水溶性物質、脂溶性物質等。把不同非生物型血液凈化技術結合構成的人工肝支持方法如分子吸附再循環系統人工肝就結合了透析和灌流技術，生物透析吸附治療系統結合了透析和碳粉末吸附技術。金福東等使用HP聯合PE的方法治療402例重型肝炎患者，取得了滿意的治療效果。對于重型肝炎腦病的治療，施海燕等曾做相關研究，用分子吸附聯合PE+PA的技術治療120例重型肝炎患者，患者轉醒率達到44%，較之以前的轉醒率12.5%有了大幅度的提高，這也說明人工肝支持系統對治療重型肝病起到十分重要的作用。

3 血液灌流在治療尿毒癥方面的應用

對于尿毒癥的治療重點在于如何清除尿毒癥毒素。尿毒癥毒素主要包括：尿素氮、肌酐、細胞因子、斷鏈氨基酸、中大分子、與蛋白結合的小分子等，這些都是引發尿毒癥癥狀、產生并發癥的因素。如何更徹底有效地清除這些毒素成為延長患者生命，緩解臨床癥狀的關鍵。有相關研究表明，對于尿毒癥毒素的清除效果：HP+HD＞HP＞生物人工腎＞血液透析濾過＞血液濾過＞HD，因此HD+HP被作為治療尿毒癥的首選。Winchester等做HD+HP清除瘦素能力的實驗，實驗表明此方式對瘦素清除作用明顯，單次治療就能降低瘦素濃度32%，持續治療效果更佳。國內也有類似研究，婁探奇等采用不同的血液凈化技術對患者進行瘦素的清除，發現HP效果最好，單次治療能降低瘦素濃度39.9%。關于不同透析方式對PTH的影響目前也有些報道，腹膜透析患者PTH水平明顯低于HD患者，提示腹膜透析清除PTH的效率可能高于HD，還發現高通透性透析能有效降低血磷、升高血鈣，長期治療可以改善骨代謝。王成等報道HP+HD治療慢性腎衰竭能有效清除PTH，緩解皮膚瘙癢癥狀，血液透析濾過能有效清除PTH，緩解皮膚瘙癢癥狀，而HD不能有效清除PTH，也不能有效緩解皮膚瘙癢癥狀。

4 血液灌流治療系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是侵犯皮膚和多臟器的一種全身性自身免疫病。某些不明病因誘導機體產生多種自身抗體(如抗核抗體等)。SLE病情很大程度上受到血清中抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體的影響。目前SLE發病原因不明，因此也沒有根治的方法，目前的血液凈化技術雖然也不能夠完全根治SLE，但卻能夠緩解患者的臨床癥狀，給患者的治療贏得更長的時間。早在1976年，PE治療SLE的方法曾被一度推崇，但由于其輸入異體血漿方式容易引起血清感染等疾病，且治療費用昂貴，未能得到更廣泛的推廣。1979年Terman等首次應用DNA免疫吸附劑對1例SLE患者進行治療，并且取得了良好的效果，醫學界開始了對免疫吸附療法的重視，并不斷有人進行此方面的研究，也取得了較大的進展。在中國，1986年南開大學的楊彥等曾用碳化樹脂DNA吸附劑治療1例SLE患者，取得了良好的臨床效果。小牛胸腺DNA具有與抗dsDNA抗體結合的特性，常被用作SLE患者致病物質的抗原使用，使用時以碳化樹脂作為載體。有相關研究證實，SLE患者血漿里的抗DNA抗體與患者病情關系密切，而DNA吸附劑能夠清除抗DNA抗體，改善患者病情。SLE患者的血液通過吸附柱后，DNA抗體水平可以下降70%～90%。因此DNA免疫吸附柱和PE聯合DNA免疫吸附的治療方法得到了醫學界治療SLE的廣泛應用。雖然以上療法不能從根本上治愈SLE，但就目前來講，已成為治療SLE最有效且無毒副作用的治療方法。

5 血液灌流技術對危重癥的搶救

血液灌流技術已經應用于危重癥領域，包括全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等。目前的血液吸附技術已經能夠吸附細胞因子，因此在治療以上病癥的時候可采取血液灌流技術。曾有相關臨床試驗，用HP、HP聯合HD、HP聯合持續性血液凈化治療SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，取得了良好的效果。王繼軍曾用HP聯合HD的方法治療9例重癥胰腺患者，效果顯著，其中8例痊愈，僅死亡1例，證明HP能有效地清除內毒素及細胞因子。王俊霞等應用HP聯合連續性血液凈化方式治療9例多器官功能障礙綜合征患者，其中5例患者痊愈，其他患者也有明顯改善。劉輝等在治療重度燒傷患者時采取HP聯合HD的方法，結果顯示患者體內炎性介質明顯降低，證實了HP在治療膿毒癥時能夠起到良好的作用。

6 血液灌流的前景展望

隨著醫療技術的發展，血液灌流已經從最初的僅用于對急性中毒患者的治療，發展到多個領域，如尿毒癥、SIRS、SLE、重型肝炎等，甚至已被應用于對吸毒人員的治療。此項技術目前還在不停的進步和提升，相信其用途會越來越廣泛，為醫學領域做出的貢獻也會越來越大。

[1]張公偉，王曉君.血液灌流搶救有機磷中毒臨床觀察[J].中國血液凈化，2004，3（6）：28-30.

[2]姚東云，王勝武，榮愛紅，等.血液凈化療法搶救百草枯中毒療效觀察[J].中國現代醫學雜志，2005，15（1）：114-115.