老年空洞型肺結核繼發曲菌球10例臨床分析

李 智 張 喆 焦麗霞

吉林省四平結核病防治中心，吉林四平 136001

肺曲菌病是曲菌屬引起的肺部感染性疾病，肺曲霉菌球（又稱曲霉腫）是肺曲霉病其中的一種類型。肺曲霉病主要由煙曲霉菌引起，該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時才能致病，曲菌屬廣泛存在自然界，空氣中到處有其孢子，如大量吸入可發病。肺霉菌球系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內繁殖，蓄積，與纖維蛋白、黏液及細胞碎屑凝集成曲菌腫。本病常繼發于支氣管囊腫、肺膿腫、肺結核空洞、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺癌等有空洞性病變者，其中以肺結核多見。臨床癥狀可有刺激性咳嗽、常反復咯血甚至發生威脅生命的大咯血。X線胸片顯示：在原有的慢性空洞內有一球形影，隨體位改變而在空洞內移動。目前，老年肺結核發病人數在全球呈上升趨勢，空洞型肺結核患者繼發曲菌球并不少見。為提高對該病的認識，筆者回顧性分析2005—2010年收治的10例老年空洞型肺結核伴曲菌球病例，現將臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院從收治的老年空洞型肺結核繼發曲霉菌球感染共10例。男7例，女3例，男，女比約7∶3，80歲以上患者占2例，60～70歲患者5例，70～80歲患者3例，平均年齡為68歲。7例繼往有肺結核患病史或結核病患者接觸史，5例近期大劑量應用糖皮質激素或多種抗生素；3例無明顯誘因。病程＜2個月者7例，最長者達6個月。

1.2 真菌檢查方法

連續3d晨起漱口后咯出首痰，采用葡萄糖蛋白胨液體培養基，玉米-吐溫80瓊脂培養基以及血清培養基，經培養陽性后再經進行真菌分型鑒定。纖維支氣管鏡可直接取痰行痰培養及氣管肺泡沖洗液培養。

2 結果

2.1 癥狀與體征

刺激性咳嗽、反復頑固咯血70%，主要為痰中帶血，大咯血1例，發熱、乏力40%、多為低熱；胸腔積液1例；明顯消瘦、雙下肢浮腫2例；呼吸急促、呼吸困難1例。

2.2 實驗室檢查

血沉快100%，痰涂片抗酸桿菌陽性率20%，結核菌培養陽性率40%，真菌培養陽性率30%，支氣管肺泡沖洗液中真菌培養陽性率70%，外周血白細胞計數增高占60%，血色素降低占50%。

2.3 X線檢查

6例患者空洞位于上肺，其余4例分別位于中葉內側段，下葉背段及后基底段。空洞內有球形陰影，隨體位變化而移動，空洞上部有新月狀透光區，曲菌球周圍有透光環；部分表現為空洞內塊影，形態不規則，密度欠均勻。CT表現與胸片相似。

2.4 伴發疾病

主要為呼吸系統疾病（70%），心腦血管疾病（10%），糖尿病（10%），貧血、低蛋白血癥（40%）。30%的患者有2種以上伴發癥。

2.5 纖維支氣管檢查

近端支氣管腔內灰白色或咖啡色桑椹樣新生物，部分阻塞管腔，活檢證實為曲霉菌；支氣管肺泡沖洗液培養為曲霉菌生長。

2.6 治療及預后

霉菌球的治療主要預防威脅生命的大咯血，如條件允許可手術治療；支氣管動脈栓塞可用于大咯血治療；藥物治療，支氣管內和膿腔內注入抗真菌藥物或口服抗曲霉菌藥物。此10例患者明確診斷后均因年齡較大，體質弱等原因未行肺部病灶切除術，而以內科藥物治療為主。在抗結核治療基礎上可加用兩性霉素B治療時應先從小劑量開始應用，逐漸增加至有效劑量。開始以1～5mg（或0.02～0.1mg/kg）給藥，溶解在500mL葡萄糖液體中靜滴，以后視耐受情況每日或隔日增加5mL，直至0.5～1.5 mg/（kg·d），總量2～4g。主要不良反應畏寒、發熱、、腎功能損害。如不良反應重不能耐受可應用兩性霉素B脂質復合體，其腎毒性小，主要適用已有腎功能損害者，劑量為5mg/(kg·d)。伊曲康唑注射液，成人劑量為2d用量200mg/次，靜脈滴注，2次/d；第3天后改用伊曲康唑膠囊0.2g，2次/d，1個月后減量為0.2g，1次/d，口服2～4個月。無禁忌癥的6例患者分別經纖維支氣管鏡向空洞內注入伊曲康唑注射液2～5次。痰結核菌陽性的患者同時灌注抗結核藥物治療。住院平均2個月，均好轉出院。治療過程中的主要不良反應：藥物性肝炎、藥物性皮疹、胃腸道反應，以抗結核藥物所致不良反應為主。規范治療后，咯血、發熱1～2周內恢復正常者為50%，3～6周者90%，少數達8周以上，真菌培養及抗酸桿菌涂片均轉陰。復查胸片5例空洞縮小，2例閉合，曲菌球完全吸收8例。

3 討論

肺曲菌球是曲菌病的一種常見臨床類型，多繼發于肺結核空洞、肺囊腫、支氣管擴張等有空腔的病變中，以結核性空洞最多見。其結果主要引起肺組織慢性炎癥。肺結核空洞內曲菌球生成的原因可能有：①長期應用利福平或喹諾酮類抗生素等抑制了局部菌群，為曲菌球的發生提供了有力的生長環境；②長期應用激素及廣譜抗菌素，機體對真菌的免疫力下降；③出血壞死組織為曲菌的生長提供了良好的營養物。

對于既往有肺結核史或正在接受抗結核治療的老年空洞型肺結核患者，如反復咯血或低熱應特別警惕該病。該組大部分患者有長期的肺結核病史反復應用抗結核藥物、糖皮質激素或多種抗生素；其臨床癥狀輕微，主要是痰中帶血和低熱，其影像學特征較易掌握，對該病的診斷有較高的價值。細菌學檢查是明確診斷的關鍵，但痰培養的陽性率低，需反復多次，必要時可通過支氣管活檢以及支氣管肺泡灌洗液檢查提高該病的診斷率。該病主要應與結核球液化、癌性空洞或空洞內的血凝塊相鑒別，此時痰的脫落細胞學檢查、活體組織檢查及細菌學檢查是必須的。對于長期使用激素或抗生素等免疫力低的病例，還應注意排除其他臟器的真菌、結核菌播散。

該病療程長，但療效及預后好，兩性霉素B及伊曲康唑是有效的抗曲霉的藥物，抗真菌治療的療程應在15個月左右。經纖維支氣管鏡空洞內注入該藥可明顯增加抗曲霉菌藥物的局部濃度，縮短療程。老年人的抗癆治療不應忽視，應強調藥物的種類及劑量的個體化，適當延長療程。在此期間應定期進行肝功、腎功檢查，適當選用保肝藥物，國內已有較多手術治療肺曲菌的報道，結論是安全可靠、治愈率高且遠期療效穩定。該組均為老年患者，基礎病多，手術耐受性差，不宜手術治療。從該組患者的治療效果看，保守治療也可達到臨床治愈的目的。

總之，老年空洞型肺結核繼發曲菌球感染隨著老年結核病人的不斷發現有逐漸增多的趨勢。應通過多種檢查手段及早明確診斷，治療上應兩種疾病同時兼顧，結合患者具體情況進行個性化的治療能早期診斷，合理化療，可獲得理想的治療效果。

[1]劉又寧.肺部真菌感染的藥物[M]//現代臨床醫學內科進展：呼吸內科分冊，2006.