176例腹部創傷患者的急診救治分析

盧寶俊

江蘇省揚州市寶應中醫醫院普外科，江蘇揚州 225800

腹部創傷患者傷情嚴重且復雜，死亡率高，嚴重威脅患者的生命安全，腹部創傷治療涉及到多個交叉學科[1]，診治難度較大，因此應予以早期診斷，及時采取救治措施。該院2007年1月—2011年10月共收治腹部創傷患者176例，現對臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腹部創傷患者176例，男123例，女43例；年齡17～66歲，平均年齡（35.21±1.36）歲；所有患者均在傷后1～15h內人院，主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、昏迷、休克、胸痛、腰痛等，高空墜落傷23例，刀刺、斗毆傷27例，車禍傷109例，擠壓傷12例，其他傷5例；單一臟器損傷37例，多發臟器損傷139例；閉合性損傷134例，開放性損傷42例；損傷部位：肝破裂27例，脾破裂41例，小腸損傷23例，膀胱破裂21例，結腸損傷15例，胃穿孔14例，十二指腸損傷14例，胰腺損傷破裂9例，腎臟損傷4例，合并顱腦傷34例，合并四肢骨折53例，合并脊柱骨折17例，器官損傷中21例有2個及2個以上器官損傷。

1.2 檢查方法

血紅蛋白<100g／L142例，尿中紅細胞（++）以上者18例，腹腔穿刺156例，陽性141例，陽性率為90.38%；B超檢查87例，陽性75例，陽性率為86.21%。腹部CT檢查126例，陽性118例，陽性率為93.65%。

1.3 治療方法

該組患者手術治療148例，其中邊抗休克邊開腹手術73例，占49.32%；緊急剖腹手術56例，占37.84%；病情加重行手術者19例，占12.84%；非手術治療28例。

2 結果

手術患者主要手術并發癥為切口感染8例，多器官功能衰竭（MOF）5例，腸瘺1例，手術并發癥發生率為8.11%。該組所有患者經搶救治療172例治愈出院，治愈率為97.73%，死亡4例，死亡率為2.27%。其中1例為腹主動脈損傷，因失血過多術中死亡，3例因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

腹部創傷患者心、肺、肝、脾、胃、腸等重要臟器受傷機會多，臨床體征較重[2]，后果往往非常嚴重。因此急救非常重要，對于此類患者的接診救治，必須反應快速，同時還要挽救傷者的生命為第1位，如救治不及時，短時間內就會出現嚴重休克和多器官功能不全，將導致較高的死亡率。“黃金1h”是指傷者在受傷后1h內采取積極、正確、有效的救治措施[3]，阻斷嚴重的、致命的傷情。

患者入院后，醫生必須盡快了解受傷經過和部位，對病情作出迅速判斷，檢查病人的生命體征，以及腹部受傷情況，如有意識障礙及呼吸困難等表現，行床旁X線、B超檢查，CT檢查明確診斷。患者有昏迷和休克表現的，應快速輸血、輸液進行抗休克治療。吸氧，清理呼吸道污物，保證呼吸道通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開人工呼吸。多數腹部創傷，B超、CT、腹腔穿刺可以明確診斷，但少數患者臨床癥狀不典型，往往需要剖腹探查確診[4]。對于腹腔內臟器破裂的早期診斷，腹腔穿刺無疑是最簡便有效的方法，對于腹部多發性創傷患者處理要果斷，對于循環、呼吸功能受到嚴重影響者，手術應分秒必爭，盡早進行手術處理，應立即剖腹探查，創傷處理原則應先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷，后處理污染較輕的損傷。實質性器官的破裂出血對生命的危害較大，腹腔探查應盡快檢查并迅速控制出血，進行器官破裂修補、血管縫扎、切除臟器。如探查無出血，再考慮有無器官破裂性損傷，尋找分泌物積聚較多的部位或大網膜移行的器官及部位，為減小腹腔的污染，有破損時先用鉗子夾住，再繼續檢查，確認所有破損后對組織或器官進行縫合修補或切除，最后還要對腹腔內進行全面的探查，以防漏診。對腹部創傷的多發傷，一般先主張處理胸、腹部損傷，再處理顱腦損傷，最后處理脊柱及四肢骨折等[5]。術中處理應簡單、迅速、準確、安全。

凡休克患者不論程度嚴重與否，均應及時給氧，提高血氧含量，該研究176例患者，28例行非手術治療，其余患者均行手術治療148例明確為腹腔臟器破裂，休克未能糾正，早期行剖腹探查。對于肝損傷患者，應徹底止血，消除失活肝組織，肝破裂縫合時忌遺留死腔。嚴重損傷可視情況做不規則肝切除，脾破裂不能把握修補能完全止血的情況下，應作脾切除術。該研究對Ⅱ級以上的脾破裂患者均行切除術，而未行脾修補術，有效控制了出血。對于胃、小腸的損傷根據損傷的程度決定作修補術或切除術，結腸穿孔腹腔污染較輕者可以作修補或一期縫合術，如腹腔污染嚴重，應作結腸近端造口。對合并顱腦損傷患者，密切關注顱腦損傷的變化，對意識障礙加重、顱內血腫診斷明確者，及時行開顱止血、減壓術，防止腦水腫、腦疝形成。如患者發生四肢周圍血管損傷大出血或創傷性截肢應先進行緊急救治，待病情穩定后再進行四肢骨折處理。該研究患者腹部創傷以肝、脾破裂及小腸損傷多見，比例為51.70%，合并四肢骨折較多，比例占30.11%，影像學檢查對腹部創傷患者的病情判斷，有非常重要的意義。該研究患者入院時有42例出現休克及昏迷癥狀，經CT檢查有34例確診為合并顱腦傷。有17例患者入院出現嚴重呼吸困難及反常呼吸經X線檢查確診為合并脊柱骨折，有64例經B超檢查確診為不同臟器破裂，有4例患者出現血尿確診為腎破裂。可見輔助檢查、及臨床高度的警惕性能有效減少或預防漏診、誤診的發生。

綜上所述，對于腹部創傷患者的急診救治應盡快建立循環通路，迅速補液，維持血液循環，積極抗休克治療，盡快明確診斷內臟器官的受損情況，做一些必要的輔助檢查，贏得搶救時間。盡早剖腹探查。給予手術治療，對于腹部創傷手術患者經過失血、休克、缺氧和手術后，機休的抵抗力明顯降低，應隨時防止并發癥的發生。術后應嚴密觀察心、肝、肺的功能狀態，早期使用廣譜抗生素，早期發現并發癥及時處理，增強機體抵抗力，腸道是體內最重要的感染源，可誘發或加重感染，腸內營養有助于患者早日恢復健康，應給予合理的營養支持，有研究表明，營養支持對減少創傷后膿毒性并發癥的發生有較大的作用[6]。術后給予營養支持是減少并發癥發生的重要措施，腹部創傷患者術后應積極預防MODS的發生，特別是早期的正確處理對預防繼發損害至關重要。總之，對于腹部創傷患者，應正確地評估病情，合理地進行損傷控制性手術治療，能有效降低患者死亡率的發生。

[1]王文榮.30例腹部創傷患者的急診救治探討[J].中國現代醫生，2011,49（3）:104-105.

[2]王一鏜.努力提高胸腹部創傷救治的成功率[J].中華急診醫學雜志,2005,14（11）:902-903.

[3]王琪.以腹部創傷為主的多發傷的急診救治[J].臨床醫學,2010,30（9）:62-63.

[4]劉洋,張洪義.腹部創傷的救治進展[J].空軍醫學雜志,2011,27（4）:211-212.

[5]王焱,段紹斌,張增峰.腹部創傷合并其他系統多發傷155例救治體會[J].中國中醫藥咨訊,2011,3（9）:215-216.