重型腦外傷患者的臨床治療與觀察研究

束金華 王治誠

宣威市第一人民醫院，云南宣威 655400

重型腦外傷泛指各種原因所致的廣泛顱骨骨折、腦組織挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫或是昏迷超過6h以上，意識障礙進行性加重或再昏迷，格拉斯哥昏迷分級≤8分。是神經外科急診中較為常見的顱腦損傷類型，其病情嚴重、復雜，治愈率較低，死亡率居高不下，雖然近年來許多新技術的應用改變了重型腦外傷的治療方式，使預后大為改觀，但是從臨床觀察來看還是有很多患者死亡。因此，選擇該院2011年1月—2012年1月收治的重型顱腦損傷患者45例對其間臨床特點和治療做相應分析，以期為臨床診治本病提供有價值的線索。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的重型顱腦損傷患者(GCS評分3～8分)共45例作為研究對象，其中男24例，女21例；年齡l2～65歲，平均(36.35±8.63)歲。包括交通事故傷27例、高處墜落傷9例、重物擠壓傷7例、打架斗毆傷2例。損傷類型：大范圍顱骨骨折或缺損11例，嚴重腦組織挫裂傷10例，顱內巨大血腫8例，蛛網膜下腔出血8例，硬膜外血腫5例，腦干損傷3例。患者在顱腦損傷治療中生命體征平穩后立即介入系統化的早期康復治療。

1.2 治療方法

患者入院后首先判斷一般生命體征，并及時建立靜脈通道，對呼吸困難患者在保證呼吸道通暢的情況下可選擇機械輔助通氣，必要時可行氣管切開術，維持一般生命征的同時應盡快給予顱腦外傷的降顱內壓、預防感染、營養腦神經、腦蛋白水解物等對癥支持治療。對于血壓比較高或是顱內壓高的患者一般使用的脫水降顱內壓，其有效方法就是使用20%甘露醇250mL快速靜滴注，1h后可重復使用；對于頑固性的顱內高壓可及時開顱探查，這不但由于明確診斷更帶有治療的意義，開顱后首先還是對出血點進行止血，必要時可以去除顱骨骨瓣減壓；有條件的醫院最好的方式則為亞低溫療法。

1.3 Glasgow昏迷評分標準

從睜眼、語言和運動3個方面分別訂出具體評分標準，以3者的積分表示意識障礙程度，以作比較，最高分15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低為3分。具體為昏迷時間在30min以內，處于13～15分者定為輕度；昏迷時間為30min～6h，處于8～12分為中度；昏迷超過6h處于3～7分為重度[1]。

1.4 療效評判標準

分為4個級別：治愈：患者所有癥狀消失，無并發癥、后遺癥；顯效：患者基本恢復機體功能，有1～2個肢體的偏癱或感覺障礙，無截癱，基本生活能力恢復；有效：患者后遺癥較為突出，存在截癱、語言功能障礙，生活不能自理；死亡：包括腦死亡。

2 結果

該組45例中入院及時進行Glasgow昏迷評分，3～5分8例，6～8分15例，9～12分12例，l3～15分10例；共有13例行氣管切開術治療；有顱內高壓表現者29例，持續昏迷時間＞24h者7例，行開顱手術治療者33例，按照課題組預先設定的療效判斷標準，治愈7例，占15.56%；顯效20例，占44.44%，有效9例，占20.0%，死亡9例，占20.0%；治療總有效率（治愈+顯效+有效），占84.44%。

3 討論

3.1 重型腦外傷急救措施

重型腦外傷是嚴重的外傷，重者可在極短時間內死亡，但也有部分患者可以在得當的急救措施下獲得救治時間。對于重型腦外傷的患者急救應注意一下幾點：①注意患者受傷時的著力部位和著力方式，在懷疑有脊柱損傷時不可隨意搬動患者；②保持呼吸道通暢；③開放輸液通道,輸液輸血以擴充血容量；④迅速轉入有專科技術的醫院就診。

3.2 重型腦外傷的治療要點

①隨時觀察意識障礙程度和瞳孔反應，對有進行性意識障礙加重的患者以及CT顯示顱內血腫＞70mL者應及時果斷開顱清理血腫；②對于非腦干損傷而出現呼吸窘迫患者應及時行氣管切開術，這不但可以及時解除梗阻，必要時還可以接呼吸機以輔助呼吸，也可為后續麻醉準備；③對有顱內高壓患者應給與脫水治療，常應用的有滲透性利尿劑和糖類腎上腺皮質激素合用，這對促進血腫吸收，減輕腦水腫，增加腦灌注量及改善腦循環有較好作用；④適當使用促進腦細胞功能恢復，營養腦神經，活血化瘀藥物，但對于止血藥物選擇要慎重[2]。

3.3 重型腦外傷幾種常見并發癥的處理

3.3.1 并發心律失常重型顱腦外傷所致的心律失常的機制目前尚不完全清楚，可能與顱腦損傷后波及下丘腦和其他神經中樞功能有關，也可能與機體應激反應至腎上腺素等分泌過多致心律失常有關。主要表現為心動過速、室上性心動過速或是束支傳導阻滯。主要的措施是積極治療原發病，必要時給予一定血管活性藥物控制心率[3]。

3.3.2 并發呼吸道梗阻重型腦外傷患多會因為昏迷導致舌后墜或是因為保護性反射咳嗽的消失使大量痰液停留在氣道而導致呼吸困難，因此在治療時關鍵在于及時有效的建立呼吸支持，急診的患者可機械輔助通氣或是氣管切開，康復期患者應囑其經常拍背翻身，可利用吸痰術每日輔助排痰[4]。

3.3.3 并腦積水的處理腦積水多在治療一段時間，等急性期過后或是恢復期的時候出現，少量的腦積水可以通過自身調節達到適應，大量的腦積水不但造成顱內高壓更有可能壓迫腦組織發生腦萎縮，治療上依據積水的多少可以采取脫水治療或是定期抽取腦積水，有條件的地方可以安裝自動抽取泵，不定期隨訪治療。

3.4 重型腦外傷患者的營養支持

此類患者多不能進食，特別在早期治療期間，一般采用空腸管直接經導管進食，有條件的可適當輔助完全胃腸外營養，在康復期有部分患者會在進食時出現嗆咳或呃逆，一般食物以含高蛋白，高能量，必需氨基酸為主。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005.

[2]張輝,閔有會.重型腦外傷致多臟器功能障礙的臨床治療與預防[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(8):55-56.

[3]李素芳,郭秋蘭,范真.重型腦外傷心律失常的臨床分析及護理[J].當代醫學，2008（9）：111-112.

[4]袁均躍.95例重型腦外傷患者的臨床治療與觀察[J].中外醫療,2011,30（35）：40.