小切口闌尾切除術的治療探討

王家著

遼寧省榮軍醫院普外科，遼寧丹東 118005

1886年，Fitz發現一般的所謂盲腸炎實際是急性闌尾炎，并首先應用闌尾炎這一名稱[1]。闌尾炎是外科一種常見的疾病，急性闌尾炎通過保守治療，大部分患者炎癥消退，但約3/4的病人將復發[2]。故Fitz在1886年就主張急性發炎的闌尾應予切除。自此以后，近代外科對急性闌尾炎的治療，無論闌尾腔有無梗阻，亦無論是單純性、化膿性或壞疽性，只要診斷確定為急性闌尾炎，無周圍膿腫或彌漫性腹膜炎等并發癥，且病人亦無手術禁忌癥者，均主張及早做闌尾切除，已成為近代外科的一項準則[1]。傳統的治療方法是闌尾切除術，大多采用麥氏切口，長約6～8cm。隨著微創外科的不斷發展及人們對生活質量要求的提高，小切口闌尾切除術越來越受到臨床醫生的重視。從2007—2011年，該院共實施了小切口闌尾切除術131例，其中128例采用小切口完成手術，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組131例確診為闌尾炎的患者中，男性患者78例，女性患者53例，年齡9～73歲，平均年齡34.5歲。其中急性單純性闌尾炎98例，占74.81%；急性化膿性闌尾炎5例，占3.82%；慢性闌尾炎28例，占21.37%。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位與切口成人患者均采用連續硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎麻醉輔助局麻。無論哪種麻醉方式，小切口闌尾切除術均需良好的腹壁肌肉松弛為前提。麻醉生效后，常規消毒，鋪無菌單，取平臥位或手術臺左傾15～30°位，選擇右下腹麥氏點切口，長約1.5～3cm。

1.2.2 手術方法取右下腹麥氏點附近壓痛最明顯處作一長約1.5～3cm的斜切口。切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌和腹橫肌，小拉鉤向兩側鈍性拉開，提起腹膜，確認無腸管后切開腹膜，護腹巾保護切口，使切口腹膜化。手術臺向左傾斜15～30°，拉鉤拉開切口，將大網膜推向左上部，沿結腸帶尋找闌尾。如未見闌尾或闌尾周圍有炎性粘連，使用左手食指入腹后探查，如闌尾周圍有炎性粘連輕柔鈍性分離開，手指將闌尾鉤于切口下方，闌尾鉗提出闌尾，闌尾系膜血管分別用7#和4#絲線縫扎兩道，末端一道暫不剪斷,待切除闌尾包埋入荷包后，牽引闌尾系膜殘端粗糙面覆蓋荷包表面，用荷包線將其結扎。如闌尾系膜較短者回盲部下方通常有一較大脂肪垂，用回盲部脂肪垂覆蓋荷包表面。對于有少量膿性滲液者應用濕紗布沾拭干凈。對于腹腔炎性滲出較多者宜放置引流管引流。關腹后,對化膿或壞疽性闌尾炎應用甲硝唑注射液逐層沖洗切口，“8”字縫合肌肉表面筋膜1針，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪及皮膚。

2 結果

該組患者中有128例均以小切口手術完成，3例化膿性闌尾炎因為粘連較重，闌尾位置較深，術野暴露困難因而延長切口。小切口闌尾切除術手術時間約25～35min，且切口小,損傷小,出血少，患者術后恢復快，臥床8～24h可下床活動，住院時間3～7d，平均4d。經6個月時間隨訪，均無并發癥發生。

3 討論

3.1 切口位置的選擇

傳統闌尾切除術的切口部位有麥氏切口、右下腹旁正中或經腹直肌切口和腹直肌旁切口，使用最多的一般是右下腹麥氏切口。麥氏切口闌尾切除術是Mcburney于1894年創立的[3]，其切口位置在右側髂前上棘與臍部連線之外1/3同中1/3的交接點上，并與之相垂直，切口之1/3在連接線之上方，2/3在連接線之下方。但小切口闌尾切除術的切口位置選擇常常不能嚴格遵照該標準，因為臨床實踐發現許多闌尾根部在體表的投影位置并非都在麥氏點上，而在麥氏點附近壓痛最顯著處。所以，如果嚴格的遵照麥氏切口的標準行小切口闌尾切除術很可能不能獲得滿意的暴露和手術視野。故筆者認為在施行小切口闌尾切除術時，最好選擇麥氏點附近壓痛最顯著處做切口行闌尾切除術，這樣常常能較容易尋及闌尾和獲得比較滿意的術野。

3.2 小切口闌尾切除術的優點

許多報道均提及小切口闌尾切除術可以縮短手術時間的優點，但筆者以為該優點體現得并不顯著，小切口闌尾切除術最主要的優點體現于：①切口小。小切口一般長度為1.5～3.0cm，減少了腹壁神經血管的損傷，術后瘢痕形成小，滿足了廣大青少年患者及其女性患者的審美需求和心理需求。②創傷小，恢復快，減少了住院費用，加快了醫院床位的周轉率。③疼痛輕，患者活動受限小，可早期下床活動，減輕術后腸粘連以及降低下肢靜脈血栓形成的機率。④小切口手術，對腹腔干預減小，腹腔暴露于空氣的面積減小，手術時間短，腹腔暴露于空氣的時間縮短，術后腸道功能恢復快，降低術后并發癥的發生。⑤無需特殊檢查，非常適合基層醫院廣泛開展。

3.3 小切口闌尾切除術適應癥的選擇

并非所有類型的闌尾炎都適合應用小切口，刻意追求小切口而盲目地擴大適應癥會為手術帶來困難以及不必要的風險，甚至發生誤診漏診，從而延誤治療。故嚴格慎重地選擇適應癥非常重要，一般臨床醫生在選擇小切口闌尾切除術的適應癥時需注意以下幾種情況：①對于發病時間較短，血象不是很高的急性單純性闌尾炎，選擇小切口常常會取得很好的治療效果。②急性化膿性闌尾炎發病72h內以及慢性闌尾炎亦可選擇小切口，但術前需有擴大切口的心理準備，因為部分化膿性闌尾炎以及多次反復發作的慢性闌尾炎可能粘連嚴重，過分追求小切口，術野暴露有限，操作空間過于狹小，影響術中操作，造成不必要的副損傷。③如術中發現闌尾已壞疽、穿孔或闌尾位于盲腸后位時，宜本著“安全第一”的原則，果斷而適度地擴大切口，切不可勉強行事。④如術前查體已發現右下腹包塊者，尤其是老年闌尾炎患者，更應慎重選擇小切口，以免影響對右半結腸的探查而出現誤診和漏診。⑤肥胖患者皮下脂肪層較厚，采用小切口手術治療時往往會出現“井下作業”的情況，術野顯露非常困難，往往造成手術操作困難以及手術時間延長，造成患者不必要的痛苦。

近年來，腔鏡技術的快速發展以及普遍應用也為闌尾炎的治療開辟了一條嶄新的治療途徑，雖然腹腔鏡闌尾切除術對身體的創傷和對腹腔的干擾更小，術后患者恢復更快，但由于麻醉要求較高、昂貴的大型醫療設備以及腹腔鏡技術和手術價格等因素的限制，并不適合在廣大農村以及基層醫院普遍開展。小切口闌尾切除術因為具有創傷小，恢復快，設備要求不高，價格低廉的優勢更容易被廣大基層民眾普遍接受。

[1]張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:413.

[2]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1992:1235.

[3]章功年.微小切口闌尾切除術[J].浙江臨床醫學,2003(2):22-23.