小切口闌尾切除術(shù)的治療探討

王家著

遼寧省榮軍醫(yī)院普外科，遼寧丹東 118005

1886年，F(xiàn)itz發(fā)現(xiàn)一般的所謂盲腸炎實(shí)際是急性闌尾炎，并首先應(yīng)用闌尾炎這一名稱[1]。闌尾炎是外科一種常見(jiàn)的疾病，急性闌尾炎通過(guò)保守治療，大部分患者炎癥消退，但約3/4的病人將復(fù)發(fā)[2]。故Fitz在1886年就主張急性發(fā)炎的闌尾應(yīng)予切除。自此以后，近代外科對(duì)急性闌尾炎的治療，無(wú)論闌尾腔有無(wú)梗阻，亦無(wú)論是單純性、化膿性或壞疽性，只要診斷確定為急性闌尾炎，無(wú)周圍膿腫或彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，且病人亦無(wú)手術(shù)禁忌癥者，均主張及早做闌尾切除，已成為近代外科的一項(xiàng)準(zhǔn)則[1]。傳統(tǒng)的治療方法是闌尾切除術(shù)，大多采用麥?zhǔn)锨锌冢L(zhǎng)約6～8cm。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，小切口闌尾切除術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。從2007—2011年，該院共實(shí)施了小切口闌尾切除術(shù)131例，其中128例采用小切口完成手術(shù)，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組131例確診為闌尾炎的患者中，男性患者78例，女性患者53例，年齡9～73歲，平均年齡34.5歲。其中急性單純性闌尾炎98例，占74.81%；急性化膿性闌尾炎5例，占3.82%；慢性闌尾炎28例，占21.37%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位與切口成人患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎(chǔ)麻醉輔助局麻。無(wú)論哪種麻醉方式，小切口闌尾切除術(shù)均需良好的腹壁肌肉松弛為前提。麻醉生效后，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，取平臥位或手術(shù)臺(tái)左傾15～30°位，選擇右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約1.5～3cm。

1.2.2 手術(shù)方法取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最明顯處作一長(zhǎng)約1.5～3cm的斜切口。切開(kāi)皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，小拉鉤向兩側(cè)鈍性拉開(kāi)，提起腹膜，確認(rèn)無(wú)腸管后切開(kāi)腹膜，護(hù)腹巾保護(hù)切口，使切口腹膜化。手術(shù)臺(tái)向左傾斜15～30°，拉鉤拉開(kāi)切口，將大網(wǎng)膜推向左上部，沿結(jié)腸帶尋找闌尾。如未見(jiàn)闌尾或闌尾周圍有炎性粘連，使用左手食指入腹后探查，如闌尾周圍有炎性粘連輕柔鈍性分離開(kāi)，手指將闌尾鉤于切口下方，闌尾鉗提出闌尾，闌尾系膜血管分別用7#和4#絲線縫扎兩道，末端一道暫不剪斷,待切除闌尾包埋入荷包后，牽引闌尾系膜殘端粗糙面覆蓋荷包表面，用荷包線將其結(jié)扎。如闌尾系膜較短者回盲部下方通常有一較大脂肪垂，用回盲部脂肪垂覆蓋荷包表面。對(duì)于有少量膿性滲液者應(yīng)用濕紗布沾拭干凈。對(duì)于腹腔炎性滲出較多者宜放置引流管引流。關(guān)腹后,對(duì)化膿或壞疽性闌尾炎應(yīng)用甲硝唑注射液逐層沖洗切口，“8”字縫合肌肉表面筋膜1針，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下脂肪及皮膚。

2 結(jié)果

該組患者中有128例均以小切口手術(shù)完成，3例化膿性闌尾炎因?yàn)檎尺B較重，闌尾位置較深，術(shù)野暴露困難因而延長(zhǎng)切口。小切口闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間約25～35min，且切口小,損傷小,出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快，臥床8～24h可下床活動(dòng)，住院時(shí)間3～7d，平均4d。經(jīng)6個(gè)月時(shí)間隨訪，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 切口位置的選擇

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的切口部位有麥?zhǔn)锨锌凇⒂蚁赂古哉谢蚪?jīng)腹直肌切口和腹直肌旁切口，使用最多的一般是右下腹麥?zhǔn)锨锌凇｛準(zhǔn)锨锌陉@尾切除術(shù)是Mcburney于1894年創(chuàng)立的[3]，其切口位置在右側(cè)髂前上棘與臍部連線之外1/3同中1/3的交接點(diǎn)上，并與之相垂直，切口之1/3在連接線之上方，2/3在連接線之下方。但小切口闌尾切除術(shù)的切口位置選擇常常不能嚴(yán)格遵照該標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榕R床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)許多闌尾根部在體表的投影位置并非都在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上，而在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最顯著處。所以，如果嚴(yán)格的遵照麥?zhǔn)锨锌诘臉?biāo)準(zhǔn)行小切口闌尾切除術(shù)很可能不能獲得滿意的暴露和手術(shù)視野。故筆者認(rèn)為在施行小切口闌尾切除術(shù)時(shí)，最好選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最顯著處做切口行闌尾切除術(shù)，這樣常常能較容易尋及闌尾和獲得比較滿意的術(shù)野。

3.2 小切口闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

許多報(bào)道均提及小切口闌尾切除術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，但筆者以為該優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)得并不顯著，小切口闌尾切除術(shù)最主要的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)于：①切口小。小切口一般長(zhǎng)度為1.5～3.0cm，減少了腹壁神經(jīng)血管的損傷，術(shù)后瘢痕形成小，滿足了廣大青少年患者及其女性患者的審美需求和心理需求。②創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少了住院費(fèi)用，加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。③疼痛輕，患者活動(dòng)受限小，可早期下床活動(dòng)，減輕術(shù)后腸粘連以及降低下肢靜脈血栓形成的機(jī)率。④小切口手術(shù)，對(duì)腹腔干預(yù)減小，腹腔暴露于空氣的面積減小，手術(shù)時(shí)間短，腹腔暴露于空氣的時(shí)間縮短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑤無(wú)需特殊檢查，非常適合基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

3.3 小切口闌尾切除術(shù)適應(yīng)癥的選擇

并非所有類型的闌尾炎都適合應(yīng)用小切口，刻意追求小切口而盲目地?cái)U(kuò)大適應(yīng)癥會(huì)為手術(shù)帶來(lái)困難以及不必要的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生誤診漏診，從而延誤治療。故嚴(yán)格慎重地選擇適應(yīng)癥非常重要，一般臨床醫(yī)生在選擇小切口闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥時(shí)需注意以下幾種情況：①對(duì)于發(fā)病時(shí)間較短，血象不是很高的急性單純性闌尾炎，選擇小切口常常會(huì)取得很好的治療效果。②急性化膿性闌尾炎發(fā)病72h內(nèi)以及慢性闌尾炎亦可選擇小切口，但術(shù)前需有擴(kuò)大切口的心理準(zhǔn)備，因?yàn)椴糠只撔躁@尾炎以及多次反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎可能粘連嚴(yán)重，過(guò)分追求小切口，術(shù)野暴露有限，操作空間過(guò)于狹小，影響術(shù)中操作，造成不必要的副損傷。③如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已壞疽、穿孔或闌尾位于盲腸后位時(shí)，宜本著“安全第一”的原則，果斷而適度地?cái)U(kuò)大切口，切不可勉強(qiáng)行事。④如術(shù)前查體已發(fā)現(xiàn)右下腹包塊者，尤其是老年闌尾炎患者，更應(yīng)慎重選擇小切口，以免影響對(duì)右半結(jié)腸的探查而出現(xiàn)誤診和漏診。⑤肥胖患者皮下脂肪層較厚，采用小切口手術(shù)治療時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)“井下作業(yè)”的情況，術(shù)野顯露非常困難，往往造成手術(shù)操作困難以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，造成患者不必要的痛苦。

近年來(lái)，腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及普遍應(yīng)用也為闌尾炎的治療開(kāi)辟了一條嶄新的治療途徑，雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷和對(duì)腹腔的干擾更小，術(shù)后患者恢復(fù)更快，但由于麻醉要求較高、昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備以及腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)價(jià)格等因素的限制，并不適合在廣大農(nóng)村以及基層醫(yī)院普遍開(kāi)展。小切口闌尾切除術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，恢復(fù)快，設(shè)備要求不高，價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)更容易被廣大基層民眾普遍接受。

[1]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:413.

[2]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1235.

[3]章功年.微小切口闌尾切除術(shù)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003(2):22-23.