掌側鋁板結合背側石膏托治療第5掌骨頸移位骨折

李宏志 姜 泳 宋秀鋒 李榮俊 楊 濤

大連市骨科醫(yī)院，遼寧大連 116011

該院自2010年1月—2011年2月有13例患者采用掌側鋁板結合背側石膏托治療部分第5掌骨頸移位骨折，經過3～15個月隨診，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者13例，年齡16～61歲，男11例，女2例。僅有2位女性患者，年齡分別為56歲和61歲，納入統(tǒng)計。該組患者平均年齡為31.5歲，男性患者平均年齡為26.6歲。患者受傷至就診時間為3h～5d。摔傷5例，拳擊傷6例，門夾傷1例，機器擊傷1例，均為閉合傷。右側11例，左側2例。X片顯示掌骨頸骨折后向背側成角約15～60°。

1.2 材料介紹

該組采用的鋁板寬1.5cm，長20cm，外包醫(yī)用粘膏防滑，折彎呈楔形貼附于第5掌骨對應手掌側，遠端貼于小指近節(jié)，近端到達腕橫紋近側。背側石膏近端在前臂中段，遠端覆蓋3～5手指中遠節(jié)。

1.3 治療方法

該組患者均未用麻醉。術者和助手配合，第5掌指關節(jié)伸直位持續(xù)牽引，術者拇指頂壓第5掌骨背側成角處，減少成角；逐漸將掌指關節(jié)改為屈曲90°，利用小指近節(jié)基底頂壓掌骨頭，復位骨折。助手維持骨折復位，術者用手提X線機確定骨折復位良好。折彎的鋁板放于掌側，背側頂角稍突起頂于第5掌骨頭，腹側頂角貼于第5指的近指間關節(jié)，遠指間關節(jié)呈伸直位，小指中遠節(jié)延長線經過手舟骨結節(jié)，防止旋轉。與腕關節(jié)等寬石膏托固定于背側，掌骨骨折處背側放壓墊，腕關節(jié)呈休息位。拇食指未固定。包扎時3～5掌指關節(jié)屈曲90°，3～5指近指間關節(jié)屈曲90°。

1.4 隨訪處置

每周復查，檢查有無包扎過緊致手指缺血情況，背側石膏和掌側鋁板有無松脫移位，調整敷料包扎達到固定可靠。X線攝片檢查骨折有否移位，5例患者X線檢查示顯有再移位，予調整復位固定。患者固定4周時行X線檢查，骨折愈合良好的患者拆除石膏，骨痂生長欠佳患者再固定2周。拆除外固定后，逐漸自行屈伸功能練習。1個月內避免骨折處受過大應力。

1.5 效果評估

治療期間可靠固定，通過X線檢查骨痂生長情況，未拆除外固定，骨痂生長情況的觀察受部分影響，骨折對位對線觀察清楚。拆除石膏后，功能鍛煉約2～3周，手指活動可恢復良好。腕關節(jié)無不良影響。

2 結果

隨診3～15個月，X線示骨折處對位對線良好，頸干角屈曲10°-過伸3°，骨愈合良好。腕關節(jié)、第5掌指關節(jié)、小指的指間關節(jié)屈伸活動完全恢復，骨折處局部無明顯壓痛和縱向扣痛，小指無旋轉，小指與鄰指無擠壓和騎跨，滿意率100%。

3 討論

據張英澤[1]統(tǒng)計，掌骨骨折約占成人手部骨折的19.76%，男性多于女性，OTA統(tǒng)計的高發(fā)類型為77-A，即使關節(jié)外簡單骨折，第5掌骨多于其他掌骨，第5掌骨遠端骨折占成人手部骨折的3%左右，16～30歲患者占56.5%。該組報告僅針對新鮮骨折。該組患者其中1例為28歲男性患者，開始治療時已經傷后18d，骨折成角手法復位困難，未列入統(tǒng)計。

針對第5掌骨頸骨折，以往認為成角40°以內可以接受的標準不準確，目前認識到15°成角也會對手指活動的起始產生影響，小指屈伸活動延遲。同時第2、5掌骨是手掌橫弓的支撐架，要求穩(wěn)固[2]。所以針對成角移位的第5掌骨頸骨折應該治療矯正，手法復位外固定仍是目前首選方法。有經皮一枚克氏針固定順行逆行固定、或多枚克氏針順行髓內固定、切復鋼板內固定沒有表現出優(yōu)勢。特別是掌骨頸骨折靠近掌指關節(jié)，沒有充分的空間允許放置鋼板，強行放置即造成對關節(jié)囊和側副韌帶的干擾，造成關節(jié)僵直屈伸受限[3-5]。

目前有人總結伸直位固定，利用側副韌帶和關節(jié)囊的緊張牽拉，維持骨折的復位，也可達到良好的效果，包括掌指關節(jié)過伸位固定；或橡皮條牽引指尖，伸直位固定[6-7]。但屈曲位固定已經被證明成功率高，方法可靠。大多數的報道還是總結掌指關節(jié)屈曲90°，利用近節(jié)指骨基底推頂掌骨頭，維持復位和固定。而近指間關節(jié)，可以保持于伸直位、屈曲15°、45°、90°，感覺屈曲90°時沒有皮膚肌腱肌肉的牽拉，對骨折處的應力較小，患者也更舒適，更利于配合4周的固定[8-13]。通過我們的體會，沒有出現關節(jié)僵直的情況。而固定方法也有幾種，有掌心握繃帶并外包繃帶固定、掌側鋁板固定、夾板固定、石膏結合鋼絲指夾板固定、掌背石膏夾板固定等[8-9，11，13-14]。有報告用掌側墊紗塊或棉紙、膠布和繃帶固定的方法，這樣松軟的固定也基本有效[15]。更有報告肩外展、屈肘、手掌外敷繃帶、石膏夾固定的方法[16]。顯然，固定的方法沒有統(tǒng)一，存在松軟固定、掌側松軟背側石膏固定、掌背側石膏固定三種情況。我們早期也嘗試過手握繃帶背側石膏的方法，因為沒有掌側的頂托和可靠的對背側石膏的回應，骨折處易成角。所以我們認為掌背側較堅強的固定還是必要的。

外固定拆除后功能練習以主動的屈伸鍛煉為主，結合少許的被動屈伸練習，注意對骨折處的保護，減少骨折處的應力。防止對骨痂的干擾，影響骨折愈合。

有一組209例手部骨折病人的總結，其中26%的患者處理存在不足[17]。手部骨骼體積小，關節(jié)多，肌腱肌肉附著點多，功能精細復雜。所以要重視其正確治療和功能鍛煉，最大程度恢復手的功能。該組方法或者相似的方法是否可以成為掌骨頸骨折的治療常規(guī)，尚需認真討論，以期避免手術損傷和非手術治療的不規(guī)范，減輕患者負擔和社會資源的浪費。該組方法針對新鮮骨折，掌骨頸骨折愈合較快，即使是畸形愈合，一定時間以后，手法復位困難，需要手術干預[18]。

經過多年的發(fā)展，骨外科技術趨向于微創(chuàng)化，目的是將醫(yī)源性創(chuàng)傷降低到最低限度，這已經從個別技術的改良演變成骨外科技術全面的改變。BO的生物的、合理的接骨術觀點越來越被人們接受，它的原則包含了遠離骨折部位固定、對軟組織血運的保護、非加壓固定、低彈性模量材料的選用等內容[19]。目前手術指征的把握是否不嚴，美國、瑞士等內固定技術發(fā)達的國家，也很重視外固定的應用。在采取醫(yī)療行為時，我們應重視防止醫(yī)療費用過多、醫(yī)療資源浪費、過度創(chuàng)傷的問題。

綜上所述，采用掌側鋁板結合背側石膏托治療部分第5掌骨頸移位骨折，是一種有效、經濟的治療方法，可重復性強，在各個地區(qū)的醫(yī)院都可以操作，經過進一步的總結和規(guī)范，我們建議將這種方法完善后，作為治療部分第5掌骨頸新鮮移位骨折的常規(guī)診療路徑。

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