芻議無創機械通氣病人的護理

高霞

江蘇省中醫院東17呼吸科，江蘇南京 210029

近20年來，無創呼吸機在各種原因導致的慢性呼吸衰竭患者的救治過程中發揮越來越重要的作用，早期使用能阻止病情進展，縮短病程，并可避免或減少因氣管插管、氣管切開等帶來的并發癥，目前已廣泛應用于臨床。現將對50例使用無創呼吸機的患者護理的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

各種病因導致的慢性呼吸衰竭患者50例，給予各項治療后，癥狀改善不明顯，意識清醒，能進行言語溝通的患者，動脈血氣都有改變，PaO2＜60mmhg，伴或不伴有PaCO2＞50mmhg，均符合使用無創通氣的指征，予無創機械通氣治療，改善患者的缺氧及儲留情況。

1.2 方法

該組患者采用無創機械通氣，同時進行相關的對癥支持治療及護理。如果患者動脈血氣改善，呼吸困難得到緩解，可暫停呼吸機通氣。同時在上機過程中，可讓患者進行喝水、祛痰、飲食等操作。

2 心理護理

焦慮和情緒、經濟問題是患者在治療中普遍存在的心理問題，有的患者不能適應呼吸機，人機對抗反而加重病情，造成恐懼心理，使患者及家屬并對治療效果產生懷疑而不積極接受治療，呼吸機使用時產生的不適影響了上機的成功率，延長治療的時間。陸愛玲[1]對15例無創機械通氣治療失敗的患者進行問卷，結果調查發現，有1/3的患者認為不需要使用無創呼吸機，2/3患者質疑無創呼吸機的療效。因此，護士人員應該表現出充分的耐心，首先要向患者及其家屬詳細的介紹無創呼吸機的原理及治療的目的和達到的效果，使其患者與家屬都對無創呼吸機有一定了解，接受呼吸機。王軍[2]對30例使用呼吸機患者的需要的研究分析，發現患者最迫切需要是與醫務人員進行溝通，認為采用患者和醫務人員均認可的溝通方式能減輕患者的擔心與不適，增加患者的安全感以及對醫務人員的信任，既有利于建立良好的護患關系，又能使患者做到積極的配合，在一定的程度上也可減少護患糾紛。

3 上機前準備

①選擇合適的鼻罩或面罩，定時檢查面罩有無漏氣及松緊度，四頭帶以2個手指輕松出人為宜。②保持氣道通暢，使用無創呼吸機前應鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，如定時翻身、拍背，胸部叩擊，霧化吸入，適時有效的吸痰。③儀器的檢測，醫務人員在上機前，必須測試呼吸機的功能，以確保呼吸機的性能，準備好呼吸機管道及接頭；備好濕化液及穩定的電源等。另外，應配備急救設備，為創造急救創造條件。

4 使用中的護理

4.1 生活護理

應用呼吸機后，患者生活自理能力下降，這要求護士與患者及時溝通，做到適時飲水，及時排痰，使患者愉快的進行治療。

4.2 飲食護理

機械通氣患者對營養的需求更高，上機期間保證充足的營養，應合理安排飲食，忌煙、酒以及辛辣等刺激性食物；慎用牛奶、未加工的黃豆食品、土豆、地瓜等含氣或易產氣食物；飲食宜溫熱，不宜過飽，避免膈肌上升而影響呼吸。

4.3 呼吸道的管理

應予患者適當的體位，如半臥位、坐位等，一般要求頭、頸、肩在同一水平面上，能最大程度的保證呼吸道通暢即可。應該注意的是枕頭不宜過高、管道不應扭曲，以免造成氣道壓力過高而影響呼吸。若患者出現咳嗽咳痰劇烈，可停機20～30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。

4.4 密切觀察

觀察呼吸機的運轉情況、及時正確的處理報警，監測患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、SpO2、電解質、血常規、四肢的色澤、唇色的變化等，4h/次血氣分析，出現異常及時處理、并記錄在護理記錄上。保持最少4次/d的體溫測量，記錄24h出入量。

5 出現并發癥后的護理

5.1 口鼻干燥感

是常見并發癥，由于呼吸機面罩內的氣體持續吹入口鼻腔及氣道而造成的。可囑病人多飲水，口部覆蓋濕紗布，加強氣道濕化，保持室內的溫濕度，經常檢查濕化器內是否有水。

①腹脹的發生率為48%[3]，在呼吸機使用過程患者可能會因為張口呼吸、漏氣、體位不當導致大量氣體進入胃內，引起脹氣，可能引起患者嘔吐、誤吸。護理人員在使用過程中，應經常關心患者，詢問其感受，腹部查體，以便早期發現腹脹，以便采取相應的措施解決。該次研究中大部分患者比較順利，有6例病人發生腹脹，經對癥處理后，腹脹均不同程度的緩解。②皮膚壓傷也為常見的并發癥，發生率約在7%～27%左右[4]，為了預防漏氣，通常會要求面罩與皮膚緊密貼合，但長時間的皮膚壓迫會影響皮膚血液循環，導致皮膚壓紅、破潰壞死。所以需要注意防止過度的面罩加壓；使用皮膚保護敷料；間歇性摘除面罩，使皮膚得以暫時的減壓，恢復血液供應。該次研究中大部分患者比較順利，有1例病人發生壓瘡，及時處理后痊愈。③痰液粘稠：尤其是長期有肺部疾病的患者，本身已存在痰液增多、粘稠的問題，使用無創呼吸機后，在長期大量氣體的作用下，加重了痰液的粘稠，因此需要使用濕化器，指導病人多飲水，2000mL/d以上，以濕化痰液，但要防止濕化溫度過高導致燒傷或痰液稀釋堵塞氣道。該次研究中有11例病人出現痰液粘稠現在，經相關處理了后，問題迎刃而解。④咳痰不暢：患者受限于疾病，再加上佩戴面罩，無法自行將痰液排出面罩外，護理人員及時觀察并發現患者的咳痰情況，將痰液擦除，以免患者痰液積聚或是將痰液咳在面罩內部，增減感染的機會及影響通氣效果。⑤循環影響：類似于有創正壓通氣，無創通氣的正壓作用可使胸腔內壓增高，從而對循環系統造成影響。在心源性肺水腫時，由于正壓的作用，可改善心功能。但是，如果選擇較高的通氣壓力，在初始使用或突然停止使用無創通氣時，都可能導致心率、血壓的波動，甚至誘發心力衰竭。因此在開始上機時，須以較小的壓力作為初始參數，待穩定后再上升至治療壓力；而在停止使用時，也需要先將壓力降至較低的水平，穩定后再拿開面罩。⑥誤吸：由于患者無力咳嗽或飲水進食時嗆入呼吸道造成。盡量避免飽餐后應用呼吸機。鼓勵病人有效排痰，協助病人拍背排痰，若分泌物過多或無力咳痰，應建立人工氣道并備吸引器。

6 結論

無創通氣治療過程中存在諸多不良反應及并發癥，通過積極地采取護理治療措施可以明顯改善或減少無創機械通氣引起的臨床并發癥，因此，使用無創呼吸機治療時，要做好健康教育，解除心理問題，通過有效的治療護理，從而改善患者的舒適感，大大減輕病人痛苦，提高無創呼吸機的上機的成功率和臨床使用效果，為無創機械通氣更好的發揮臨床效果提供必要保證。

[1]陸愛玲.COPD呼吸衰竭患者VPAP呼吸機治療依從性差的原因分析與對策[J].廣西醫學，2003，25（1）：141-142.

[2]王軍，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸機患者需要的調查分析[J].護理學雜志，2001，16（10）：586-588.

[3]錢彩文,吳巧媚,鐘瓊.腹部術后并發呼吸衰竭使用無創通氣的護理[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(28):4474-4475.

[4]鈕善福，朱蕾，蔡映云，等.通氣技術對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響.上海醫科大學學報，1998，25(2)：127.