超前鎮痛對術后疼痛影響的研究

譚 雪 胡 彬

陜西省延安市延安大學附屬醫院麻醉科，陜西延安 716000

在臨床各科手術中, 術后疼痛都受到醫生和病人的重視，因為未得到控制的術后疼痛可能導致一系列有害的急慢性后果。對于超前鎮痛，學術界存在著一定的爭議，但是大部分還是認同其效果的，其也被用于臨床上各科手術。 手術后疼痛屬于炎癥性疼痛，是由于外周組織的損傷導致多種炎癥介質釋放所引起的。而超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經敏感化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細胞受體的改變。

1 疼痛的機制

手術的傷害性刺激引起外周組織生成和釋放多種化學和細胞因子，如組織損傷產物前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等;免疫細胞產物白細胞介素、阿片肽等;神經營養因子;血管因子一氧化氮、胺類等。 這些化學和細胞因子激活DRG 神經元的三類受體介導傷害性刺激，而傷害性刺激使得細胞損傷導致K+的釋放和緩激肽等的合成，從而直接興奮傷害性感受器的末梢;而傷害性傳入沖動從傳入纖維分叉處傳向另一末梢分支，在外周末梢引起P 物質等化學物質的釋放，從而引起血管舒張和組織水腫和緩激肽的積累，從而造成在傷害性刺激停止后的持久疼痛和痛覺過敏的發展。 傷害性刺激還可經外周傷害性感受器傳導，經外周、內臟和軀體的A 和C 神經纖維傳遞到脊髓背角，并在此將外周傷害性傳入和下行調節系統的信息(如血清素、去甲腎上腺素和腦啡肽)整合;傷害性信息的進一步傳遞受脊髓復雜調節系統的影響， 一部分沖動傳遞到脊髓前角和前外側角形成節段性的反射，這可能與骨骼肌張力增加、膈神經功能的抑制以及胃腸活動的減弱有關;其他的沖動則通過脊丘系和脊髓網狀系統傳遞到更高級的神經中樞，產生脊髓上和皮層反應，最終形成疼痛的感覺。

2 術后疼痛和超前鎮痛

2.1 術后疼痛的來源

圍術期會發生各種由外周傷害性傳入所觸發或維持的病理生理反應，盡管這些反應可能對機體有益，但由外科手術誘發的反應則可能是有害的。 簡單的來說，手術后疼痛來源與:①術前傷害性刺激和已經存在的疼痛；②手術中切割皮膚、肌肉、神經、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激；③術后傷害性刺激的傳入， 包括繼發炎癥反應和術中神經損傷后的異位神經活動。 因此，最好的辦法就是在術前即對傷害性刺激的傳遞加以阻滯從而達到術后鎮痛或減輕疼痛的目的。

2.2 超前鎮痛的概念

早在1913年就提出了超前鎮痛的概念，采用全麻前輔以局部阻滯的麻醉方式，即在疼痛出現之前就進行預防，為了在手術損傷刺激前阻斷疼痛傳遞通路， 從而減低術后病死率和病殘率。 經過近些年的臨床摸索， 超前鎮痛已被越來越多的醫生肯定，這一理念也基本成熟。 從廣義上說，超前鎮痛是指在脊椎發生痛覺敏化之前就給予鎮痛措施，以期阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時間的限制，包括術前術中和術后持續抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應。 超前鎮痛的實質就是減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，以抑制神經元可塑性變化。 手術損傷后的中樞敏化和超興奮性會擴大術后痛的程度，通過超前鎮痛阻止中樞的這種變化對患者的康復既有短期療效(如減少術后痛，加速康復)，又有長期療效(如減少慢性痛，提高生活質量)，已經有大量的臨床實驗研究證明超前鎮痛能降低損傷后疼痛。

2.3 超前鎮痛的藥物選擇

目前，用于臨床超前鎮痛的藥物包括阿片類藥物、NSAIDs、局麻藥、NMDA 受體拮抗劑和α2受體激動劑。

2.3.1 阿片類藥物 一般通過中樞u 受體發揮鎮痛效應， 也有臨床證據表明阿片類藥物也能作用于外周的阿片受體，從理論上說阿片類藥物沒有鎮痛的封頂效應，但是其有較多的副作用如惡心、嘔吐、鎮靜和呼吸抑制，從而限制它的鎮痛量和效果。 阿片類藥物可以通過皮下、皮內、肌肉、口服、靜脈、硬膜外等途徑進行超前鎮痛。 曾彥茹等在經腹全子宮切除術A 組手術切皮前15 min 靜注噴他佐辛30 mg，B 組關腹時靜注噴他佐辛30 mg，對照組切皮前15 min 靜注生理鹽水1 mL，結果法相手術切皮錢15 min靜注噴他佐辛超前鎮痛可有效增強經腹全子宮切除術患者硬膜外PCA 的術后鎮痛效應，減少PCA 鎮痛藥量，鎮痛時間延長，不良反應較少，值得在臨床中選用。

2.3.2 非甾體類抗炎藥物 主要是通過抑制環氧合酶和前列腺素這兩種介導外周敏化和痛敏的主要物質來發揮鎮痛功效。 非甾體類抗炎藥單用僅能對輕中度疼痛提供有效鎮痛，而對于中重度疼痛的治療，阿片類藥物或許是更好的選擇。 其可通過口服、皮下、靜脈、肌肉和腸外給藥途徑來進行超前鎮痛。 潘振宇等對乳腺癌手術術前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg、100 mg，手術快結束時靜脈注射氟比洛芬酯100 mg。 觀察發現術前靜脈注射氟比洛芬酯100 mg 術后獲得最好的鎮痛效果。

2.3.3 NMDA 受體拮抗劑 主要通過降低中樞敏化和阿片類藥物耐受發揮其鎮痛作用，目前使用最多的是氯胺酮，可以在術前或術后靜脈硬膜外鞘內給藥行超前鎮痛。 段開明等對原發性肝癌患者Ⅰ組麻醉誘導錢靜脈注射生理鹽水5 mL， Ⅱ組麻醉誘導前靜脈注射氯胺酮5 ug/kg。 觀察發現Ⅱ組術后疼痛減少，術后CD3、CD4 細胞百分率、CD4+/CD8+高于Ⅰ組，說明氯胺酮超前鎮痛能降低肝癌術后患者疼痛評分，緩解術后T 細胞免疫。

2.3.4 局麻藥 抑制神經元細胞鈉離子通道， 降低去極化和復極化速率及程度，使不應期延長，從而阻斷傷害性刺激傳至中樞神經系統，可以在術前術中及術后通過局部或硬膜外途徑進行超前鎮痛。

2.3.5 α2受體激動劑 可以協同阿片類藥物治療同時可增強阿片類作用，這可能是釋放了乙酰膽堿，因此可以在手術前運用進行超前鎮痛。 但由于其種種局限性，現臨床已經少用。

2.4 超前鎮痛的方法

超前鎮痛的方法很多，主要有以下幾種:①區域阻滯:局部浸潤麻醉、椎管內注射阿片類藥物、α2腎上腺素能受體激動劑等藥物；②預先應用NSAIDs，通過阻礙前列腺素和抑制環氧合酶的合成，降低周圍神經元的敏感化，減少外周的神經電沖動傳入中樞，從而達到中樞鎮痛作用；③預先應用中樞抑制藥，如靜脈注射阿片類藥物等方法；④預先應用經靜脈或椎管內注射非特異性NMDA 受體拮抗劑如氯胺酮，以阻止中樞敏感化的形成。現在臨床上有不少研究證明， 阿片類藥物聯合非甾體類抗炎藥是超前鎮痛的好搭檔。 因為阿片類藥物主要是與阿片受體結合，作用于中樞， 以抑制中樞痛覺。 而非甾體類抗炎藥主要是作用于外周，在外周損傷組織區抑制多種致痛的炎癥因子(如前列腺素)，減輕炎癥反應;同時它也可以抑制中樞的COX，從而作用于中樞。 因此僅僅使用阿片類藥物進行圍術期鎮痛是不全面的，必須要消除致痛的炎癥因子，從而減輕患者的痛覺超敏，以減輕患者的疼痛，所以阿片類藥物和非甾體類藥物可以相互協同作用，同時非甾體類抗炎藥可以減少阿片類藥物的使用， 二者合用可以達到更好的鎮痛效果并減輕阿片類藥物的不良反應。

3 超前鎮痛的現狀和前景

隨著臨床上新的藥物和技術的不斷出現， 與超前鎮痛有關的研究也不斷發展。 張奎明研究發現氯諾西康用于胃癌根治術的超前鎮痛，發現可以升高血清I～10 L 的水瓶，有效抑制應激反應。 曾凱輝等用氟比洛芬酯應用于微創經皮腎鏡手術來超前鎮痛，結果發現其能有效地減輕術后疼痛，對圍術期鎮痛具有確切療效。 大量的臨床研究證明有必要開發新藥物以使得超前鎮痛可以更好地用于臨床。

但是目前對于超前鎮痛還存在著一定的爭議，雖然大量的臨床實驗研究證明超前鎮痛可以減輕術后疼痛，減少術后的應激反應和增強術后的免疫能力，但是超前鎮痛還是存在著一定的問題，盡管其已經被應用于臨床各科手術中。

導致超前鎮痛存在爭議和問題的原因是多方面的，主要有：①術前疼痛阻礙超前鎮痛，如果患者術前就存在疼痛，那么術前的鎮痛措施將不能產生良好的抑制術后痛的效果， 因為中樞敏化早在手術之前就已經形成。 對于這種情況，任何干預都為時已晚， 術中和術后采取的鎮痛措施最多也只能將疼痛降至術前的水平;②對超前鎮痛定義的理解不夠準確，超前鎮痛不是只在手術開始前干預治療， 還應包括傷害性刺激興奮感受器和傳入沖動的阻斷；③超前鎮痛給藥的時間點和個體化的用藥量存在著分歧，若單次給藥的量和時點不當都會影響超前鎮痛的效果。

因為目前對于超前鎮痛的研究還存在著問題，還是需要更努力地研究最適用于超前鎮痛的藥物、給藥途徑、時間點和量的控制。 或許可以按照手術的大小和患者的自身情況，聯合應用作用機制不同的幾種藥物， 以防止單一用藥過量引起不良反應來進行超前鎮痛，從而更有效地抑制痛覺敏化，減輕甚至消除術后急，慢性疼痛。

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