外傷性硬膜下積液17例診治分析

華瑞明

（四川省德昌縣中醫院外一科，四川 德昌 615500）

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷時的常見病之一，其診斷及轉歸有其特殊性[1]。我院自2008年3月至2011年7月收治的外傷性硬膜下積液的患者17例?，F分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性10例，女性7例；車禍傷7例，墜落傷4例，跌傷4例，其他2例；無頭痛、頭昏癥狀者13例；有頭痛、頭昏伴嘔吐癥狀者4例。

1.2 CT檢查

單側硬膜下積液14例，雙側硬膜下積液3例；初期積液厚度＜1cm，未引起腦中線移位，13例；積液厚度＞1cm4例。后期積液轉化為血腫3例。

1.3 治療

A：積液厚度＜1cm無明顯頭痛頭昏等臨床表現13例患者行輸液、對癥及觀察治療1～2周后，出院，出院后，每月或每半月門診隨訪一次；門診隨訪治療6～12個月，其中3例轉化為血腫，行手術治療，其中1例行骨瓣開顱治療，其余2例行鉆孔引流治療。

B：積液厚度＞1cm4例均行鉆孔引流術。

2 結 果

17例患者經治療后，隨訪6～12個月，均恢復良好。

3 討 論

外傷性硬膜下積液又稱外傷性硬膜下水瘤，是因顱腦損傷時，腦組織在顱腔內強烈移動，致使蛛網膜被撕破，腦積液經破裂孔流至硬膜下與蛛網膜之間的硬膜下間隙聚集而成，發生率為顱腦損傷的1%～16%，約占外傷性顱內血腫的10%左右，其及機制是由于蛛網膜破孔恰似一個單向活瓣，腦脊液可以隨著患者掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能返回蛛網膜下腔，終至硬膜下形成水瘤樣積液，從而引起局部腦受壓和進行性顱內壓增高的后果。關于外傷性硬膜下積液的發生機制還有以下幾種學說：①血腦屏障破壞學說；②滲透壓學說；③顱內壓平衡失調學說。目前大多數人接受單向活瓣學說，國外也已廣泛認可“往返翻動活門”假說[2-5]。外傷后至硬膜下積液形成的時間2～4周左右，硬膜下積液至形成血腫時間自4周～3月及6月不等。

硬膜下積液病情特點：①積液多發生于枕部著地，入院時GCS 3～12分的原發性顱腦損傷患者。②大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。③積液部位多在幕上額顳區或波及鄰近部位，多發生受力的對沖部位，發生于幕下者極少見。④原發性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現昏迷或意識障礙加深。

診斷：①頭部外傷史。②有神經系統的癥狀或體征。③影像學檢查可確診。CT表現為額顳頂部新月狀低密度區，常進入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0～10Hu。外傷性硬膜下積液通過CT或MRI可明確診斷，但需與硬膜下血腫、腦萎縮鑒別。硬膜下積液可能與等密度或低密度的硬膜下血腫相混淆，不過在MRI圖像上積液的信號與腦脊液相似，而血腫信號較強，特別是T2加權像時，血腫均呈高強信號，可資鑒別。硬膜下積液需與腦萎縮引起的積液鑒別，硬膜下積液CT掃描時局部有占位效應，局部腦回受壓、腦溝變淺，腦受壓嚴重時有腦中線移位，而腦萎縮者則腦溝較深且寬大，無腦室受壓及中線移位表現[6]。

通過查閱資料及結合本組病例分析：外傷性硬膜下積液具有四種轉歸：①吸收好轉；②無明顯變化；③積液增加；④轉化為血腫（硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫的發生機制可能是積液使蛛網膜受撕拉而出血或積液不斷擴大導致）。

治療：非手術治療和手術治療兩種方法。

非手術治療適應證：對積液厚度＜1cm；無明顯中線移位、腦室無明顯受壓；無明顯頭痛頭昏等臨床表現者。方法：慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導致積液增多；應用神經營養藥，腦血管擴張劑，抑制腦脊液分泌的藥物，高壓氧治療等，以期改善腦血循環和代謝，為腦組織的膨起復位縮小硬膜下間隙提供可能。

手術治療原則：消除積液的腦受壓；消除積液產生的原因；消除積液囊腔。只有符合上述三項手術原則，才能從根本上防止積液的復發，達到徹底根治的目的。

手術治療的指征：臨床上有神經系統壓迫癥狀或有癲癇發作者，無論積液量多少，均應采用手術清除積液，解除壓迫；幕上積液量＞25mL者，幕下＞8mL，即使未出現神經系統壓迫，也應采用手術治療，以利于病情恢復；占位效應較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學檢查（CT或MRI）示腦室，腦池受壓，變形，中線移位＞10mm者；觀察治療期間，病員積液增加，出現顱高壓癥狀者，則需行手術治療；對轉化為血腫者，則必須行手術治療。

手術方式：穿刺引流術。本組病例中，除1例行骨瓣開顱治療外，其余手術病例均采用鉆孔引流術，即在積液的低位處，置引流管，于術后48～72h拔出引流管；術后患者采用平臥或頭低位臥向患側，同時盡量不用或少用脫水藥。骨瓣開顱治療病例是因積液轉化為血腫，同時血腫CT示有分隔（術中證實）另據報道：對體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者，可予體內分流術。

手術效果：排液引流后有效地降低了顱內壓力，阻斷了因顱內高壓所致的搏動性作用增強的惡性循環；清除了蛋白質含量很高的不容易被吸收的液體；硬膜下腔引流有利于腦組織的滲出液流出腦的表面，而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫。

手術注意事項：預防氣顱：①切開硬膜立即置管，避免腦脊液流出，過多氣體乘虛而入；②置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，否則因切口未封閉仍有顱內進氣可能；③引流管接引流瓶前不能抬高而應夾閉，否則氣體有可能從引流管進入顱內；④更換引流瓶注意夾管并保持低位。預防腦損傷：引流管應嚴格偏向硬腦膜方向，不要貼附腦組織，以免插管或拔管時損傷腦組織。術后要注意補充等滲液，引流管抬高15cm，維持正常顱壓，必要時取平臥或頭低位，有利于腦組織復位。

通過該組病例分析，認識到外傷性硬膜下積液是顱腦損傷時的常見病之一，該病應規范化治療，當積液量大、積液明顯增加、或積液轉化為血腫時則需積極行手術治療。正確及時處理硬膜下積液能改善患者的預后，如果處理及時合理，效果較好。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:330.

[2]劉承基.腦血管疾病的外科治療[M].南京:江蘇科學技術出版社,1987:298.

[3]李壯志,曹任江,劉德孚,等.持續硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫[J].中華神經外科雜志,1997,13(4):234.

[4]段國升,朱誠.手術學全集:神經外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1994:92-93.

[5]和華元,沈春生,李瑞,等.蛛網膜撕開治療硬膜下積液26例[J].中國臨床神經外科雜志,2004,9(6):416.

[6]王耀東.腦CT蛛網膜下腔造影在外傷性硬膜下積液的應用價值[J].實用醫技雜志,2004,11(11):2370-2371.