慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥臨床分析

韓雪峰 乜慶榮 張愛民

首都醫科大學燕京醫學院附屬房山區良鄉醫院，北京 102401

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統的常見病、多發病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期常常合并呼吸衰竭、心功能不全及電解質紊亂及酸堿失衡，以上合并癥是影響患者預后的重要因素，慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并電解質平衡紊亂，其中大部分為低鈉血癥，如果低鈉血癥得不到及時糾正，可進一步加重患者病情，從而引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[1]，現將我院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥患者進行分析總結，結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年1月～2011年10月我在院呼吸內科住院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴有低鈉血癥患者30例，所有病例都符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學小組制定的慢性阻塞性肺疾病(2007年修訂版)[2]的診斷標準，所有病例均為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，大多數病例都伴有不同程度的呼吸衰竭及心力衰竭。其中男性患者22例，女性患者8例，年齡為50～80歲，平均年齡為72歲。低鈉血癥嚴重程度分級：輕度低鈉血癥：Na120～134mmol/L,中度低鈉血癥：Na110～119mmol/L，重度低鈉血癥：Na<110mmol/L。正常血鈉值 135～155mmol/L。其中輕度低鈉血癥患者10例 ，中度低鈉血癥患者15例，重度低鈉血癥患者 5例。誘發因素為：①長期低鈉飲食、長期飲食差患者12例。②反復腹瀉、嘔吐、出汗多患者3例。③大劑量長期使用利尿劑患者8例。④病因不能明確患者7例。臨床表現：所有患者有慢性咳嗽、咳痰、喘憋急性加重的病史，其中胸悶、呼吸困難、精神淡漠、乏力、納差患者16例，神志恍惚、煩躁不安患者3例，合并呼吸衰竭患者12例，合并心力衰竭患者8例。

1.2 方法

所有患者均給予吸氧、抗炎、解痙、平喘對癥治療，重癥患者合并呼吸衰竭給予無創呼吸機輔助呼吸。輕度低鈉血癥患者以口服補鈉為主，給予患者高鈉飲食，中重度低鈉血癥患者靜脈補充為主，給予靜點3%的濃氯化鈉溶液，計算公式：補鈉量(mmol/L)=(142 一實測血清鈉值)×體重(kg)×0.6(女×0.5)。 第 1 天補缺鈉量的30%～50%，剩余量酌情在2～4d內補足。若合并低鉀血癥應注意氯化鉀的補充。

2 結果

29例低鈉血癥患者經積極補鈉后，在3～5d內血清鈉得到糾正，咳嗽、咳痰、喘憋癥狀得到緩解，食欲明顯好轉，精神癥狀明顯改善，其中1例患者雖經積極治療，效果差，死于多臟器功能衰竭。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者多為老年人，反應能力差，常常合并無癥狀性低鈉血癥，而且患者病情嚴重程度與低鈉血癥關系密切。中重度低鈉血癥患者可加重病情，引起多臟器功能衰竭，甚至導致患者死亡。臨床經驗總結提示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者出現乏力、食欲減退、反應遲鈍、意識障礙等，應考慮是否因低鈉血癥引起的上述癥狀。慢性阻塞性肺疾病急性加重期導致低鈉血癥常為失鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥、轉移性低鈉血癥的混合類型[3]，其原因主要歸納如下：①慢性阻塞性肺疾病患者常合并慢性肺源性心臟病及右心功能不全，有效血容量不足，右心房擴張及右心房內壓力增高致使抗利尿素心鈉素分泌增多，而導致水潴留及尿鈉過多排出，部分危重病人腎上腺皮質功能不全，使腎小管重吸收鈉的功能減退，引起稀釋性低鈉血癥；②高碳酸血癥、缺氧、肺部感染，除了刺激腦垂體后葉釋放抗利尿激素增多外，同時還可引起腎血流量減少，致使抗利尿激素增加，產生“ADH異常綜合征”[4]，而引起稀釋性低鈉血癥和水潴留；③缺氧、低血鉀和酸堿平衡失調使血清鈉由細胞外移入細胞內從而發生低鈉血癥；④患者合并腎功能不全導致水腫加重，也是引起低鈉血癥的因素之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重期無論是否合并呼吸衰竭，腎功能均受到一定程度的損害，且病情越重，腎功能損害也隨著病情的加重而加重；⑤患者伴隨缺氧、發熱、胃腸淤血等一系列的因素導致食欲減退，攝入量明顯減少；因為怕喘憋、咳嗽、水腫等癥狀加重而主動長期限制鈉的攝入量；⑥呼吸衰竭合并 CO2潴留時，呼吸增快，皮膚血管擴張，大量汗液丟失導致鈉流失；⑦醫源性因素，長期使用腎上腺糖皮質激素，導致腎上腺素皮質功能減退，糖皮質激素和醛固酮分泌減少，從而引起儲鈉減少。長期使用利尿劑、排鈉過多，靜脈輸液時對鈉的補充不及時，導致稀釋性低鈉血癥。通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低鈉血癥臨床分析，總結出以下經驗，值得我們重視：對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者，不應低鹽飲食，不應限制鹽的攝入，靜脈輸液時要適當補充生理鹽水。積極處理缺氧、二氧化碳潴留、肺部感染、酸堿失衡等并發癥。避免長期應用糖皮質激素及利尿劑。如需使用時，利尿劑應慎用，使用時應嚴密監測電解質，補充氯化鈉的同時注意鉀的補充。提高對低鈉血癥的認識，有神經系統癥狀的患者，應及時查電解質，及時發現電解質紊亂和低鈉血癥，一旦發現低鈉應盡早糾正，從而減少慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病死率。

[1]熊幫澤，胡靜.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭合并電解質紊亂 97 例臨床分析[J].重慶醫學，2006，35(5)：456.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007,30(1):8～17.

[3]葉任高，陸再英.內科學[M].第 6版，北京：人民衛生出版社，2004：846.

[4]柳勝生.慢性阻塞性肺病合并低鈉血癥 36例分析[J].實用臨床醫學，2002：2.