蛛網膜下腔出血護理健康指導

王 璐 陶東霞

中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧沈陽 110001

1 臨床表現

1.1 粟粒樣動脈瘤破裂多發生在40～60歲之間，兩性發病率基本相近；動靜脈畸形男性發生率為女性2倍，常在10～70歲發病。動脈瘤性SAH經典表現是突發異常劇烈全頭痛，新發生頭痛最有臨床意義，患者常描述為“一生中經歷的最嚴重頭痛”，常可提示破裂的動脈瘤部位。約1／3的動脈瘤性SAH患者發病前數日或數周可出現早期輕微頭痛，是小量前驅(信號性)出血或動脈瘤受牽拉所致。頭痛可持續數日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發常提示再次出血。但動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴重。

1.2 發病多有激動、用力或排便等因素。出血經常會引起血壓急驟上升，開始兩周內腦膜刺激可引起體溫升高到39℃。有短暫意識喪失，伴有嘔吐、畏光、項背部或下肢疼痛，嚴重的突然昏迷并短時間死亡。后交通動脈瘤壓迫動眼神經可產生麻痹，頸內動脈海綿竇段動脈瘤易損傷Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ腦神經，破裂引起頸內動脈海綿竇瘺；大腦前動脈瘤出現精神癥狀，大腦中動脈瘤出現偏癱、偏身感覺障礙和癲癇性發作，椎-基底動脈瘤出現面癱等腦神經癱瘓。動靜脈畸形患者常見癲癇發作，可伴輕偏癱、失語或視野缺損等局灶性體征，具有定位意義；有部分病例僅在MRA／DSA檢查時發現。可出現頸強、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，20%患者眼底可見視網膜出血，發病1h內即出現，是急性顱內壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對診斷具有提示性。急性期偶見欣快、譫妄和幻覺等精神癥狀，2～3周自行消失。

1.3 60歲以上老年SAH患者臨床表現常不典型，發病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征狀不明顯，意識障礙及腦實質損害癥狀比較嚴重。經常伴有心臟損害心電圖改變，最常見肺部感染、消化道出血、泌尿道和膽管感染等并發癥，極易漏診或誤診。

2 心理指導

①護士應主動耐心地做好解釋工作，向患者介紹有關疾病知識，介紹已治愈的典型病例，穩定患者情緒，幫助患者消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。②為患者提供安全、安靜、整潔、溫馨的療養環境，減少各種不良刺激。③提供良好的護理服務，多與患者溝通。家屬要體貼患者，不能流露嫌棄之情，給予物質和精神上的支持。④鼓勵患者說出焦慮的原因及心理感受，講清情緒波動能使神經功能失調，全身血管收縮，增加出血量，故應指導患者進行自我調節和放松。⑤觀察患者情緒變化，并給予指導幫助。

3 飲食指導

①急性期以清淡飲食為主，多進營養豐富、易消化韻食物，多食蔬菜、水果，避免飽餐及辛辣食物，戒煙酒。②意識障礙不能進食者起病后3d，無嘔吐及胃出血者，可鼻飼流質飲食，4～5次／d，200～300mL／次，如牛奶、豆漿、米湯、菜湯、蒸蛋等。③為預防便秘，應適當增加食物中的纖維素含量。④了解患者的飲食習慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、昧俱全，增進患者食欲。⑤恢復期患者應給予易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多食新鮮蔬菜和水果。

4 休息、活動指導

①絕對臥床休息4～6周，2周內避免搬動，防止再出血。②抬高床頭15～30°，頭部不要頻繁活動。避免引起血壓及顱內壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等。③劇烈頭痛致嚴重煩躁不安時，應用足量的鎮靜、止痛劑，以保證患者安靜休息，并加床檔或約束帶，防止墜床，此時不宜搬動患者。④患者生命體征平穩48h后即可進行康復指導，告知患者臥床姿勢，癱瘓肢體置于功能位，防止足下垂及內翻，做被動運動及按摩以促進血液循環，減輕肌痙攣，防止肌肉、韌帶、肌腱攣縮。4周后可適當在床上鍛煉至下床活動。⑤恢復期患者應給予易消化、低鹽、低脂、低膽甲醇飲食，多食新鮮蔬菜和水果。

5 用藥指導

①常用20%甘露醇250mL快速靜滴，具有脫水降低顱內壓的作用。告乏患者輸液肢體不要亂動，以免針頭脫出，液體外漏，造成組織腫脹、疼痛，甚至壞死。②頭痛劇烈者可肌注顱痛定，此藥偶見眩暈、惡心、嘔吐等不良反應。③6-氨基乙酸是臨床常用的止血藥物，用藥過程中注意觀察有無胃腸道反應、早搏、皮疹等。腎功能障礙者慎用。④鈣離子拮抗劑尼莫地平的應用，此藥能有效地防止腦血管痙攣的發生。

6 檢查指導

6.1 腰椎穿刺血性腦脊液是本病最可靠的診斷依據，故常需行腰穿，以明確診斷。

6.2 腦血管造影術：已成為診斷顱內占位性病變及腦血管病變的定位和定性診斷的重要方法之一。

7 出院指導

①出院前，應讓患者做好思想準備，不可突然通知，以免過度興奮致病情復發。②休息與運動：注意勞逸結合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負荷。③保持情緒穩定，避免誘發蛛網膜下腔出血的因素，如激動、精神緊張等。④保持大小便通暢，除多食水果及富含維生素的食物外，要養成良好的生活習慣。⑤預防感冒，戒煙酒。按時服用降壓藥物，定時測量血壓。⑥女性患者1～2年內應避免妊娠。