血液灌流術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

王 華 呂紅紅

西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安 710038

血液灌流 (hemoperfusion，HP)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，將病人動(dòng)脈血流經(jīng)管道引向灌流器，血液經(jīng)過(guò)灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈。目前HP在臨床應(yīng)用范圍日益廣泛。

1 中毒

急性中毒患者病情發(fā)展快，常規(guī)內(nèi)科治療方法是洗胃、利尿、導(dǎo)瀉和藥物解毒等，對(duì)重癥患者療效不明顯，HP法可被用于毒物的清除。通過(guò)活性炭或樹(shù)脂吸附劑強(qiáng)大的吸附作用與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)并吸附[1]，使血液凈化，從而達(dá)到治療目的。

巴比妥類(lèi)及其他帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物，對(duì)中性樹(shù)脂和活性炭表面有很高的親和力，在HP治療中常可達(dá)到很高的清除率，可以明顯縮短昏迷至清醒平均時(shí)間、改善呼衰平均時(shí)間[2]。一般輕、中度中毒患者，灌流時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在中毒后4～6h內(nèi)為宜，此時(shí)灌流效果最好既可清除大部分毒物，又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重癥患者宜早，可行 2次灌流術(shù)。

活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對(duì)明確有大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者則應(yīng)按照早期充分多次的原則進(jìn)行HP。HP開(kāi)始時(shí)間在中毒24h內(nèi)，尤其是在中毒12h內(nèi)具有很好的臨床療效。中毒24h以后給予HP治療沒(méi)有顯著的臨床療效[3]。

2 清除代謝產(chǎn)物

2.1 清除中分子物質(zhì)

常規(guī)血液透析(hemodialysis，HD)主要清除尿素氮、肌酐等小分子質(zhì)量毒素，但對(duì)中分子物質(zhì)（肽類(lèi)等）清除很少。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，大量中分子物質(zhì)在患者體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥。HP聯(lián)合HD能夠清除患者的尿毒癥中分子毒素，明顯改善患者的臨床癥狀，對(duì)長(zhǎng)期透析病人的并發(fā)癥有較好的預(yù)防作用。郭愛(ài)華通過(guò)比較HP聯(lián)合HD與常規(guī)HD對(duì)尿毒癥患者血液中分子物質(zhì)的清除作用，檢測(cè)肝功、腎功、血清電解質(zhì)、血細(xì)胞數(shù)及中分子毒素濃度發(fā)現(xiàn)：HP聯(lián)合HD能顯著清除患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)，而兩組肝功、腎功指標(biāo)、電解質(zhì)濃度差異無(wú)顯著性意義，同時(shí)患者的皮膚瘙癢、睡眠障礙及肌肉疼痛等癥狀有不同程度改善[4]。

2.2 改善肝衰竭患者的臨床癥狀

許多研究者發(fā)現(xiàn)HP對(duì)肝衰竭患者血中的芳香氨基酸類(lèi)、硫醇有機(jī)酸酚類(lèi)和中分子代謝毒物也有顯著的吸附作用。危重病合并急性肝衰竭患者作HP聯(lián)合血漿置換治療，能有效清除體內(nèi)代謝毒物，減輕病情，同時(shí)可為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

2.3 降低慢性腎衰竭頑固性高血壓[5]

其作用與HP可以清除尿毒癥患者體內(nèi)甲狀旁腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ等中大分子物質(zhì)有關(guān)。HP聯(lián)合HD治療效果更佳，連續(xù)治療4～8周，患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降[6]。

3 其他應(yīng)用

3.1 清除血清甲狀旁腺素（PTH）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)是長(zhǎng)期透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，過(guò)去常需外科手術(shù)治療。許俊福比較了三種常用血液凈化方法對(duì)維持性HD患者血清甲狀旁腺素(PTH)的清除效果得出結(jié)論是：HP聯(lián)合HD能有效地清除PTH，而HD不能有效地清除PTH[7]。武黎平的臨床研究發(fā)現(xiàn)采用HP聯(lián)合HD治療，維持性HD患者后血PTH水平明顯低于治療前。證實(shí)HP聯(lián)合HD對(duì)患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效顯著，可明顯提高患者的生活質(zhì)量[8]。

3.2 臨床危重病

由于HP聯(lián)合HD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，清除物質(zhì)多，有效糾正內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，更加符合人體生理，應(yīng)用范圍已超出了腎臟替代治療的局限性，演變成了各種危重病患者的重要支持療法，對(duì)搶救危急重癥患者和延長(zhǎng)其生存時(shí)間起到了積極有效的作用[9]。

應(yīng)用于膿毒血癥的治療，能夠明顯降低血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)水平；處理多器官功能障礙綜合征(MODS)，能夠使患者生命體征好轉(zhuǎn)，血尿素氮、肌酐顯著下降，動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)顯著升高，高鉀血癥、酸中毒得到糾正；治療重癥急性胰腺炎，能夠明顯緩解發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀，降低血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、尿素氮、肌酐、脂肪酶水平，糾正酸中毒、低氧血癥，提高存活率。其機(jī)制可能與清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)有關(guān)[10]。

3.3 過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜常見(jiàn)于兒童和青年，其中1/2～1/3患者出現(xiàn)腎臟病變，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，個(gè)別嚴(yán)重病例死于尿毒。以往常規(guī)治療使用激素、西咪替丁、葡萄糖酸鈣及低分子肝素鈣等。程樹(shù)煌等采用常規(guī)加用HP聯(lián)合HD對(duì)變態(tài)反應(yīng)性紫癜病進(jìn)行治療，每次2h，每日1次，連用3d。治療后患兒血清IL-1、腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度較治療前顯著降低,能較快的改善患者的臨床癥狀[11]。

3.4 皮膚病

血液灌流在皮膚科的應(yīng)用目前僅局限于重型藥疹、天皰瘡、銀屑病、SLE等少數(shù)幾個(gè)病種。通過(guò)血漿灌流去除患者體內(nèi)中分子的自身抗體、同種抗體、免疫復(fù)合物、各種淋巴因子及炎癥因子、內(nèi)源性和外源性毒物等，迅速降低體內(nèi)致病因子[12]，從而達(dá)到治療自身免疫性皮膚病的目的。然而要在皮膚科更加廣泛的應(yīng)用尚有待于進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證。

4 結(jié)語(yǔ)

血液灌流有賴(lài)于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理。隨著活性炭包膜材料的改進(jìn)以及各種特異樹(shù)脂材料的多樣化，血液灌流必將擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

[1]陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療:方法與指征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(4):281-282.

[2]藍(lán)培松,藍(lán)芳蔚,羅幸文，等.血液灌流術(shù)在搶救各類(lèi)中毒中的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,7(90):133-134.

[3]趙宏宇,韓新飛,趙敏,等.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的起始時(shí)間與療效的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011(14).1603-1604，1607.

[4]郭愛(ài)華,孟建中,李丹丹,等.吸附式透析清除尿毒癥中分子物質(zhì)(英文)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011(12)：2261-2264.

[5]黃星,陳夏.血液灌流治療慢性腎衰竭頑固性高血壓18例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011(22)：109-110.

[6]朱云麗.組合型人工腎治療尿毒癥頑固性高血壓的臨床體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2011(9)：668-669.

[7]許俊福,蘭凱,羅群.不同血液凈化方法對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效的觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011(12)：151-152，154.

[8]武黎平,成杰,石現(xiàn)軍.血液灌流聯(lián)合高通量血液透析治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)26例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011(17)：87.

[9]劉君玲.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在膿毒癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2011(1)：44-46.

[10]謝泉琨,黨勇.血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011(6)：11-13.

[11]程樹(shù)煌,傅睿,鄭衛(wèi)民,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療變態(tài)反應(yīng)性紫癜病的療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2011(3)：214-216.

[12]丁雄飛.血液灌流在皮膚科的應(yīng)用近況[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2010(10)：1043-1044.