尿瘺尿失禁合并胎盤前置狀態中孕引產——一例報道并文獻復習

劉紅霞 張孝艷 鄭 聰 李 麗 李 林

1.淅川縣人民醫院婦產科，河南淅川 474450；2.鄭州大學一附院婦產科，河南淅川 474450；3.鄭州大學2007級7年制醫學生，河南淅川 474450

前置胎盤是產科常見的并發癥，在妊娠28周以前胎盤邊緣部分或全部覆蓋宮頸內口，臨床上稱之為胎盤前置狀態。中期妊娠胎盤前置狀態的患者，傳統引產方法易發生大出血[1]，羊水栓塞，尤其是完全覆蓋宮頸內口時風險極高。我科近期收治一例尿瘺尿失禁合并胎盤前置狀態，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，36歲，以“尿失禁 15年，尿道陰道瘺 2年，孕 4月要求引產”為主訴入院。15年前自陰道分娩后出現站立位尿失禁。14年前為改善此癥狀先后行“膀胱頸折疊術”及“經陰道尿道口肌肉緊縮術”，癥狀無明顯改善。2年前婦查時發現尿道陰道瘺，遂行“膀胱頸重建術”未處理尿道陰道瘺，術后尿失禁癥狀明顯改善。現患者宮內孕4月要求引產。彩超示：胎盤完全覆蓋宮頸內口，越過宮頸內口80mm，胎盤后方與宮頸內口間可及豐富的靜脈叢。入院診斷：①完全性胎盤前置狀態。②妊娠合并尿失禁。③尿道陰道瘺。④宮內孕18+6周5、孕4產1。患者病情復雜，合并癥多，經陰道引產，藥物不敏感，且易合并產時產后大出血，風險較大，以往常規選擇經腹剖宮取胎術相對安全，但患者有2次治療尿失禁手術，均為經腹行膀胱頸重建術，若經腹行剖宮取胎術，盆腹腔可能存在嚴重粘連，術中分離困難，可能損傷膀胱、輸尿管及腸管引起新的相關并發癥或加重尿失禁癥狀。經過討論，最終確定介入行子宮動脈化療栓塞術治療。術中采用Seldinger法穿刺股動脈置管，插入5Fcobra導管，行雙側子宮動脈造影見雙側子宮動脈明顯迂曲增粗，后分別于左右子宮動脈推注甲氨蝶呤50mg后追加350～560μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。術后12h患者自訴陣發性腹痛，無陰道出血，出現規律宮縮2～3min/持續15～20s，給予米非司酮口服增加敏感性，后宮縮逐漸加強，于術后39h經陰道娩出一胎盤包繞的完整羊膜囊，其內包含羊水和胎兒，胎膜完整，胎盤有缺損處，遂行清宮術，術中術后出血約60mL，產后恢復良好。

2 討論

2.1 胎盤前置狀態的定義

多數學者認為，前置胎盤需妊娠28周后才能診斷，中期妊娠B型超聲檢查發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態[2，3]。

2.1 胎盤前置狀態發生的原因

胎盤前置狀態的發生原因多為子宮內膜損傷、胎盤異常、受精卵滋養層發育延遲等，其發生率與孕婦的年齡孕產次、自然流產和人宮流產史前次剖宮產史等因素有密切的關系[4]。

2.2 胎盤前置狀態的診斷

前置胎盤出血多數發生于妊娠晚期，孕中期孕婦一般往往沒有陰道流血表現，因此胎盤前置狀態的診斷主要依靠B型超聲，它能準確定位胎盤邊緣和宮頸內口的關系。根據B超結果提示，可將胎盤前置狀態分為3類：胎盤邊緣達到宮頸內口為邊緣性胎盤前置狀態；部分覆蓋宮頸內口為部分性胎盤前置狀態；完全覆蓋宮頸內口為完全性胎盤前置狀態[5]。由于妊娠中期胎盤占據宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口的機會較多。B超對胎盤前置的診斷正確率達 95%上。

2.3 胎盤前置狀態中期妊娠引產的治療方法

目前，胎盤前置狀態中期引產的方法主要有兩種，一是傳統的剖宮取胎術，二是應用藥物經陰道分娩。剖產術可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母兒先對安全，是前置胎盤，尤其是為搶救大量陰道流血的中央性前置胎盤最常采用的方法。但有學者認為，剖宮產更易造成醫源性子宮內膜異位癥，且增加了感染的機會，遠期和近期并發癥較多[6]，且剖宮取胎的方法是一種創傷性治療，對產婦損傷較大，2年內不能再次妊娠，其應用有一定的局限性。經陰道分娩雖可避免此種創傷和并發癥，但有文獻報道[2]，中期妊娠時胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口，若需引產，則易發生大出血，羊水栓塞，尤其是完全覆蓋宮頸內口時，引產操作困難，出血兇猛，危及產婦生命，風險極高。近些年來，隨著介入治療技術在治療婦產科疾病中的應用，介入栓塞技術在中期妊娠胎盤前置狀態引產過程中應用越來越多。有文獻報道[7]，因女性生殖器官主要由雙側髂內動脈供血，子宮動脈源自髂內動脈終末支血管，這為介入治療提供了理想的血管解剖學基礎。而介入性栓塞就是通過選擇性或超選擇性將栓塞劑注入到病區血管內，阻斷血流，閉鎖整個動脈血管腔，從而有效控制出血，迅速止血，另一方面減少胎盤組織的血供，加速滋養層中的細胞缺血變性壞死，栓塞劑采用明膠海綿顆粒，導入血管后，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，同時，明膠海綿顆粒僅栓塞子宮動脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細血管網，因此保持了前毛細血管平面側支循環的暢通，不影響子宮、卵巢的血供，也不影響內分泌與生育功能[3]。約2周后開始逐漸被吸收，使子宮動脈再通。有隨訪資料顯示，患者術后月經無明顯改變，也無感染、壞死、卵巢功能低下等臨床表現，表明該方法對引產后的恢復無不良影響[2]。這些為其應用提供了極好的理論基礎。同時臨床上關于子宮動脈栓塞術和藥物聯合應用于在胎盤前置狀態成功經陰道引產的報道越來越多越來越多[1-4,6，7]。

在本例中，患者病史復雜，合并癥多，不適合剖宮取胎，筆者將甲氨蝶呤和動脈栓塞聯合應用于胎盤前置狀態，順利引產。甲氨蝶呤對妊娠期滋養細胞有殺傷作用，能促進胎盤組織及絨毛壞死，國內外均有應用于胎盤前置狀態成功的報道[3]。同時，介入栓塞減少胎盤組織的血供，胎盤血流阻斷，加速滋養層中的細胞缺血變性壞死，促使胎兒死亡，且子宮平滑肌纖維缺血缺氧能誘發宮縮，從而誘發和促進流產[3]。兩者聯合應用，可縮短妊娠物排出時間，提高療效。此外，有資料顯示，甲氨蝶呤和動脈栓塞的聯合在前置胎盤的適當應用可增加有生命威脅的病人的治療成功率。以往的文獻也有使用依沙吖啶引產成功的報道[2,5]，但徐蓓芬研究認為部分及完全型胎盤前置狀態中孕引產病例若選擇依沙吖啶羊膜腔注射引產或藥物流產終止妊娠，有潛在大出血的風險[8]，也有學者采用米非司酮配伍依沙吖啶成功進行引產[6]，但都缺乏大樣本資料的統計數據，因此關于引產藥物的選擇有待進一步研究。

近些年來，隨著生育年齡的推遲、剖宮產率的提高等，再次妊娠胎盤前置的發生率逐漸增加，胎盤前置狀態中期妊娠引產方法的選擇已受到越來越多的臨床工作者的關注。綜合歷年來的臨床資料，筆者認為，子宮動脈栓塞術與藥物流產的聯合應用不失為一種安全、有效的方法，值得在臨床上推廣。

[1]潘愛華，蔣彩燕，吳雪清，等.3例動脈栓塞術治療中期妊娠胎盤前置狀態出血的護理[J].護理與康復，2007，6(3):209.

[2]黃金，楊鷹，謝榮凱，等.子宮動脈栓塞術在中孕胎盤前置狀態引產中的應用[J].重慶醫學，2009，38（6）：646-647.

[3]王琰，郭靜，郭新賢.子宮動脈栓塞術在妊娠中期胎盤前置狀態引產中的應用[J].中國醫師雜志，2010，12（11）：1251-1252.

[4]虞柯靜，楊潔.中期妊娠合并胎盤前置狀態引產的治療分析[J].現代醫藥衛生，2010，26（1）：23-24.

[5]趙杰.28例胎盤前置狀態中期引產臨床分析[J].中國現代藥物應用，2009，12（23）：35-36.

[6]周淑芬.胎盤前置狀態中期妊娠引產28例[J].實用醫學雜志，2009，25（13）：2135-2136.

[7]王輝，張建華，吳味辛.植入胎盤23例臨床分析[J].中國實用婦產科雜志，2005，21(2)：94-95.

[8]徐蓓芬.胎盤前置狀態中期妊娠終止方法探討[J].上海交通大學醫學院2002級碩士學位論文.