心理門診沙盤游戲心理治療芻議

何江軍

成都市未成年人心理咨詢中心，四川成都 610036

沙盤游戲治療也稱箱庭療法，源于兒童自發(fā)的游戲和活動，至今已有近100年的歷史，近20年進入快速發(fā)展時期，并于近年被引入我國。 有研究結果表明沙盤具有一定的診斷、評估、治療能力和價值[l-4]，目前沙盤游戲治療廣泛應用于兒童和成人諸多心理疾病的治療、 學校的心理教育以及心理疾病的診斷等方面。 近年來國家規(guī)定，三甲醫(yī)院須設立心理科，沙盤游戲治療設備被廣泛引入醫(yī)療單位，沙盤游戲心理治療也越來越受到精神科醫(yī)師、心理治療師和心理咨詢師的關注，在醫(yī)院心理門診與病區(qū)中的運用越來越寬泛。 沙盤游戲治療可以提供表達各種情感、探索內(nèi)心體驗、修復內(nèi)在創(chuàng)傷與沖突、檢驗和重組現(xiàn)實、發(fā)展積極自我的功能，不少醫(yī)院將沙盤配置在心理門診中。 在門診沙盤游戲治療的經(jīng)驗基礎上探討沙盤游戲治療開展的建議，希望對該項目在醫(yī)療體系的開展提供有效參考。

1 門診沙盤游戲治療的硬件配置

沙盤游戲治療應配置專門的治療室， 治療室位置選取應考慮到安靜、安全、光線采集充足等條件，以典雅、舒適為宜。 治療室的大小應根據(jù)功能來配置，如個體沙盤治療室，則10～20 m2左右，如團體沙盤治療室應在30～50 m2左右，如個體沙盤與團體沙盤結合，應適當擴大治療室的面積。

沙盤一般長23 in，寬18 in，深3.5 in[5]，國內(nèi)沙盤一般尺寸為72 cm ×57 cm ×7 cm 使用這個特定尺寸，可以使個案不用移動視線就能夠看到整個沙盤世界，可以全面的理解和欣賞自己的創(chuàng)作，并且沙盤的每個區(qū)域都在個伸手可及的地方[6]。 沙盤底和邊框一般以藍色來模擬天空和水。 沙盤內(nèi)側涂藍色，并裝有1/3～1/2 的細沙子。 目前提供沙盤系列產(chǎn)品的公司較多，提供的沙具數(shù)量不等，但大體必須包括神話傳說、文化宗教、自然物質(zhì)、風俗行為、人物人體、家居建筑、運動交通、各種植物、各種動物和其他等幾類。 如條件適合應考慮提供水罐等沙盤游戲所必需的用品，以方便來訪者制作濕沙作品，一般門診中為滿足不同來訪者的需要和提高沙盤利用率，建議至少準備2 個沙盤，一個沙盤中的沙子可以制作濕沙作品，另一個沙盤中的沙子則保持干燥。 治療室內(nèi)可考慮配置文件柜，存放沙盤游戲記錄工具如：數(shù)碼相機一部，記時器一個，沙盤游戲記錄表、沙盤作品分析表等。

2 門診沙盤游戲治療的軟件配置

門診沙盤游戲治療應遵循醫(yī)療行業(yè)相關規(guī)章制度，應根據(jù)實際情況將沙盤游戲治療操作規(guī)范、沙盤游戲治療人員職責、沙盤游戲治療材料使用和保管制度等上墻公示，以尊重來訪者的知情權和規(guī)范操作人員工作流程。

3 門診沙盤游戲治療的人員配置

由于沙盤游戲橫跨心理輔導、心理咨詢和心理治療三個范疇，因而心理咨詢師、心理治療室和精神科醫(yī)護人員均可操作沙盤，但門診沙盤游戲治療的工作人員一般要求具有國家認可資質(zhì)的心理咨詢師或心理治療師承擔，便于對來訪者的篩查、評估和后效追蹤。 所有操作前應接受沙盤游戲治療專業(yè)培訓，必須知曉沙盤游戲治療的意義、操作流程、禁忌證和風險性，并能及時準確地輔助來訪者完成沙盤作品，填寫相關記錄。 應定期組織操作人員開展特殊案例分析，接受專業(yè)培訓或督導。

4 門診沙盤游戲治療的流程

沙盤游戲治療在門診中常作為心理咨詢的輔助手段之一。

4.1 治療前的了解、篩查

應在開始沙盤游戲治療之前至少有一次與來訪者面談，了解其成長史、心理需求、心理狀態(tài)評估，通過篩查后進入沙盤室，應向初次來訪者介紹沙盤游戲規(guī)則并給予標準的指導語，獲得他們同意后，開始沙盤游戲治療。

4.2 沙盤游戲治療階段

國內(nèi)有研究將沙盤治療過程劃分為3 個階段：問題呈現(xiàn)階段、抗爭及積極重構階段、統(tǒng)合轉(zhuǎn)化階段[7]。 也有研究分為6 個階段：包括創(chuàng)造沙盤世界、體驗和重建沙盤世界、治療、記錄沙盤世界、聯(lián)結沙游體驗和現(xiàn)實世界和拆除沙世界[8]。 沙盤游戲治療一般包括感受沙子及沙具、制作沙盤、變動沙盤、體驗沙盤、對話交流、拆除沙盤等階段。 在開始階段應取得來訪者的信任，愿意嘗試做沙盤，往往指導語參照使用“請把手放在沙盤里，去感受沙子帶給你的感受”、“請用沙子和玩具，在箱子里做個什么，做什么都可以”。 過程中，操作員以關注的目光靜默陪伴來訪者，按順序記錄整個過程，包括制作的時間、移動頻次、玩具總數(shù)及各類別玩具數(shù)、領域數(shù)、空白領域數(shù)等內(nèi)容。 可以在制作結束后，詢問來訪者是否對沙具進行變換。 鼓勵來訪者對其沙盤世界進行探索與體驗。 對話交流階段操作者可以通過支持、解釋、整合、疏通、啟發(fā)，幫助來訪者澄清作品代表的意思、表現(xiàn)的主題，引導來訪者分享作品制作的體驗與感悟，命名沙盤作品的主題，不可強迫來訪者探討與作品有關的問題， 更不要對來訪者或其作品做肯定或否定的判斷，或給予絕對化的評語評價。 沙盤游戲治療結束后，拆除作品。沙盤游戲治療可以1～2 次/周，30～70 min/次。治療次數(shù)方面，一般心理輔導使用沙盤游戲治療的次數(shù)較少，心理咨詢較多，心理治療往往采用長程沙盤游戲治療。

4.3 沙盤游戲治療結束階段

作品拆除一般在拍照存檔之后，是否請來訪者拆除存在不同說法，一般建議由操作人員在來訪者離開后拆除，便于將沙具規(guī)范放置，并將沙盤中的沙子恢復平整狀態(tài)，為下一例來訪者做準備。 操作人員應拍照或?qū)懸环輬蟾鎭砻枋錾潮P作品的創(chuàng)作過程，或兩者兼而有之，也可以提供作品照片給來訪者，或讓來訪者自行拍照。 整個治療結束后，應予以整體分析和效果追蹤。

5 門診沙盤游戲治療的費用

門診沙盤游戲治療的費用應考慮硬、軟件配置、人力成本、拍照存檔及撰寫報告等費用，可以按照物價局核準的心理治療費用標準，結合操作人員的職稱與資質(zhì)確定。 也可以按特需服務的形式進行費用申請及收取。

6 門診沙盤游戲治療的適應癥與禁忌癥

最初的沙盤游戲治療僅用于兒童的心理治療，但經(jīng)過多年發(fā)展，沙盤游戲治療已經(jīng)廣泛用于不同年齡、職業(yè)的個體，以及家庭、團體心理治療。 治療的領域也從人際、情緒等問題擴展到人格障礙、健康心理素質(zhì)培訓等領域。 門診沙盤游戲治療主要用于一般心理困擾群體、各類神經(jīng)癥及睡眠障礙和康復期精神病人。

沙盤游戲治療應注意防止在操作過程中沙子誤入來訪者眼中，或使用沙具對操作人員的傷害，以及幼年來訪者誤食沙具等風險，排除患有廣泛性發(fā)育障礙、精神病性障礙、嚴重軀體疾病等群體，以及具有沖動性、攻擊性傾向的來訪者。

[1] 陳順森，張日昇，徐潔.團體箱庭療法干預初中生考試焦慮的效果[J].心理與行為研究，2006，4(4)：290-296.

[2] 徐潔，張日昇.11 歲選擇性緘默癥女孩的箱庭治療個案研究[J].心理科學,2008，31(1)：126-132.

[3] 王巧敏，黃鋼，章小雷，等.沙盤游戲治療兒童注意缺陷多動障礙的對照研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（9）：691-695.

[4] 張利濱，章小雷，黃鋼,等.沙盤游戲?qū)?～14 歲焦慮性情緒障礙兒童的影響[J].中國婦幼健康,2010,21(4):414-416.

[5] Barbara Labovitz Boik，E.Anna Goodwin.沙游治療完全指導手冊一理論、實務與案例[M].北京：中國水利水電出版社，2006：41-69.

[6] 陳燦銳,申荷永. 地震中喪親學生的沙盤特點[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(4):264-269.

[7] 申荷永，高嵐.沙盤游戲：理論與實踐[M].廣州：廣東高等教育出版社，2004：114-118.

[8] 馮冬梅，甘露春，梁頌游.沙盤游戲治療在兒童心理問題中的應用研究[J].實用醫(yī)學雜志,2010，26（19）:3524-3526.