膝骨關節炎的手術治療探討

羅國安

鞍山市長大醫院骨科，遼寧鞍山 114005

骨關節炎是一種慢性退行性關節病變，老年女性多見。一般患者多不接受手術治療。當長期不手術治療無效且疼痛嚴重，關節畸形影響功能、關節內游離體絞鎖時，才接受手術治療。手術方式有膝關節清理、滑膜切除、脛骨截骨術、人工膝關節置換術。現分析該院2005年3月—2011年7月共收治膝骨關節病手術17例的臨床資料，將結果報道如下。

1 臨床資料

該組男4例、女13例，年齡55～70歲之間，平均年齡60歲。手術種類：單純關節清理術5例；關節清理并脛骨截骨8例；滑膜切除關節清理并脛骨截骨1例；全膝關節置換3例。術前癥狀與體征：17例均有不同程度的膝內翻畸形、疼痛、運動受限，2例浮髕試驗（+）。術后隨訪：最長8年，最短3個月，平均2年。術式與療效判定：關節清理并截骨優于單純關節清理。全膝關節置換優于前者。功能恢復時間：最長3個月膝關節功能達到0°（伸）90°（屈）。 最短 2 周達到 0°（伸）←→10°（屈）。 術后自主與被動 CPM 練習：往往術后自主練習需時間長，而上CPM被動練習功能恢復快，值得提倡。

2 典型病例

患者，男性，66歲，干部，病人以雙膝關節疼痛、運動受限5年入院。無外傷史、癥狀逐漸加重，經常行走時跌倒。雙下肢“O”形腿，局部腫脹，關節間隙壓痛、浮髕試驗（±）、研磨試驗（+）、運動受限：左側 5°（伸）←→80°(屈)，右側：15°（伸）←→70°(屈)。 X 線片示：關節退變，關節面破壞內側間隙變窄。手術經過：全麻成功后，病人取仰臥位，術區常規消毒鋪單，沿右髕前正中切口，長約16 cm逐層進入，從髕骨內緣切開關節囊將髕骨翻向外側，清除關節內游離骨塊，安放股骨髁間定位器，從三方不同角度切除股骨髁關節后，肢體外翻。旋轉30°角（全膝關節表面置換），安放股骨髁假體較合適，再屈膝100°角，清除后髁骨贅，松解內側關節囊，然后安放脛骨平臺定位器，確定小腿力線。切除脛骨平臺關節后，安放脛骨平臺假體及試換，最后切除髕骨關節，放置髕骨假體（以骨水泥換除）。檢查假體位置合適，以不同角度伸屈、旋轉膝關節不受限。髕骨無脫位。慶大水沖洗。再以骨水泥粘合股骨髁與脛骨平臺假體。 被動運動范圍達：5°（伸）←→100°(屈)，膝內翻矯正檢查血管，電凝止血，逐層縫合，皮下放置引流管1枚，24～36 h拔出。

3 討論

骨關節炎最早的組織學改變是關節軟骨表層的消失。軟骨細胞數的彌漫性增多，異染性染色輕度減少，說明蛋白多糖（PG）的消耗，骨表面血管的軟骨內生長并貫穿全層。血管貫穿全層是骨關節炎的一大特點，可能有助于骨贅形成。由于骨關節炎的軟骨失去了正常軟骨所具有的受壓后可擠出滑液的潤滑作用，故此軟骨易受磨損，在關節軟骨破壞區的周圍出現骨質增生，這種修復現象可以增加關節負重面積，降低單位面積的承受壓力。骨贅增生的原因可由于破壞軟骨區下的血管增生，軟骨下骨微小骨折愈合及骨內靜脈淤血和骨壓力增高所致。在骨關節炎的進展期，軟骨細胞出現侵蝕，最后由表面的局灶病變區完全消失。軟骨剝脫露出硬化和致密的骨質。軟骨下骨囊腫形成，骨表面可覆蓋有部分新軟骨修補區，并伸延至邊緣骨贅。雖然衰老過程為一慢性改變，而且不斷進展，但50歲以上的人僅有5%出現骨關節炎的臨床癥狀。由于游離體的機械障礙，軟骨下骨折，軟骨碎屑被滑膜包裹或其他因素刺激關節引起疼痛。患者骨關節炎通常不接受手術治療，只有在經保守治療，如理療，避免劇烈行走運動，口服氨基葡萄糖膠囊，玻璃酸鈉關節給藥，功能練習，關節鏡等治療無效時才同意手術。

骨關節炎手術成功與失敗，主要決定于術后功能練習，往往有一些患者在術后害怕疼痛，不主動練習，導致關節僵硬，運動受限，達不到預期的目的。自此在術前必須讓患者了解術后功能練習的痛苦并能樹立和戰勝這種痛苦的信心。

單純關節清理，滑膜切除術應早期行功能練習。以防關節粘連與關節囊攣縮。術后第2天行CPM被動練習。骨性關節炎較重并有膝內翻，在做關節清理術的同時需行脛骨鍥形截骨，脛骨高位截骨的優點是：截骨線靠近膝關節畸形的位置，手術于骨松質內進行易于愈合，用1～2個騎縫釘，即可牢固固定。經同一切口可探查膝關節。Maquet由生物力學的觀點評價脛骨高位截骨術認為其作用為將膝關節的負荷由已損壞的內側關節間隙轉移到比較正常的外側關節間隙。然而截骨術后外側關節的負荷將大大超過生理壓力，則會加速膝外側間隙關節軟骨退行性變。所以在手術前要充分了解膝外側關節間隙的軟骨情況。脛骨截骨適用于年輕的患者，其關節軟骨磨損,但只有輕度脛骨塌陷者，由于脛骨高位截骨術所能糾正的角度有限。所以股脛關節內翻角度不宜超過5°角。如果內翻角度過大，楔形切除的骨塊過大是不恰當的。如果膝內側關節磨損，脛骨平臺內側明顯塌陷，甚至造成關節韌帶松弛。脛骨向外側半脫位，檢查有前后位或側方異常活動者不適合行脛骨截骨術。截骨角度在13°角左右，下肢力線維持在 182～185°角之間，術中力求達到 5°角←→（伸）←→100°(屈)（伸）←→100°角(屈)范圍。 然后再行截骨，若松解達不到理想范圍，可行股中間肌切除，截骨后行2枚“∩”形釘內固定。內固定必須可靠，松解關節囊及內側軟組織，必須徹底，否則會影響術后運動范圍。研究認為對65歲以下股脛關節病變為主的男性骨關節患者，行膝關節清理，下肢力線矯正術式首選的方法。對65歲以上活動能力差，骨磨損破壞嚴重，矯正力線不能完全改變關節松弛不穩所引發的癥狀是膝關節表面置換的指征。

全膝關節置換的原則：首先對膝內側和外側攣縮的軟組織進行松解，糾正膝關節的對線，同時在伸屈膝關節時要保持膝關節內外后側軟組織的張力平衡，必須先松解軟組織后再進行骨組織切除；不允許用骨切除的方法糾正關節的畸形；盡量少切除骨組織，缺損處進行植骨術；保證骨組織切除后伸位或屈位股骨與脛骨之間的空隙寬度相同；保證股四頭肌伸膝的對線，使髕骨假體在股骨假體前方髕股關節面上滑動。

全膝關節表面置換優點很多，符合膝關節的生理要求，切除股質少，矯正畸形，不用截骨。解除壓痛顯著，避免關節粘連，手術較簡單，基層醫院可開展。但關節周圍攣縮、僵硬仍可出現，運動受限影響功能。因此術中必須達到0°（伸）100°(屈)，術后第2天上CPM機。30 min/次，3～4次/d。術后應用抗凝劑、抗生素，術后應用抗凝劑5 d，術后第3天下地負重并行功能練習。