急性心包炎臨床治療體會

劉湘君

急性心包炎指心包的急性炎癥導致心包表面纖維素沉積和心包腔內液體積聚，滲出液可以是漿液纖維蛋白性、血性或膿性，可由病毒、細菌結核桿菌等病原感染、自身免疫性疾病、代謝性疾病、腫瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包積液。收集臨床2010年6月至2011年12月收治的急性心包炎患者80例的臨床治療體會分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例急性心包炎患者，男性48例，女性32例，年齡14.5～63歲，平均48.5歲。發病至入院時間8～30 d，平均13.6 d。有發熱、心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，心率98～145次/min，脈壓差18～35 mm Hg，心臟壓塞30例，腹水16例，心功能不全28例。

1.2 診斷標準 有胸痛、特征性ECG變化以及心包摩擦音可做出診斷。白細胞增多和紅細胞沉降率升高較常見。X線檢查對稱性增大，大血管輪廓消失;若心影快速變化而肺野保持清晰應疑為心包積液。如果心影快速增大是由心力衰竭所致，則應有肺淤血。有心肌功能障礙的表現(如S3奔馬律)，伴 cTnT或 cTnI、CK-MB、TNF升高和(或)ST段弓背向上抬高，則提示心包心肌炎。

1.3 方法 藥物治療首選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)吲哚美辛，但因其減少老年患者的冠狀動脈血流，故不推薦用于60歲以上的患者。可選用布洛芬，其具有副作用少、可以改善冠狀動脈血流、有效劑量范圍較大等優點;心包內給藥的副作用要低于全身應用，且效果較好。恢復期患者應注意隨訪，觀察有無復發或心包縮窄征象。因為一旦證實，早期手術治療的效果好、風險小。出現心臟壓塞癥狀時需行心包穿刺術，特別是急性心臟壓塞者應立即進行。穿刺前先做超聲心動圖確定穿刺部位和方向，必要時預防性使用阿托品，避免迷走性低血壓的發生。抽液速度不宜過快，每次抽液量數百至1000 ml，必要時穿刺完畢后可向心包腔內注入藥物。

2 結果

對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。對癥治療，76例視為治愈，4例視為治療有效或者好轉。

3 討論

大量心包積液一般容易確診，少量心包積液癥狀不典型時診斷難度大，有提示意義的方面包括突發的或進行性加重的呼吸困難，體循環淤血征明顯，心電圖低電壓以及X線胸片心影增大等。找到心包積液原因是治療的根本，全身疾病伴發的心包積液重點治療原發病，大量積液時應當穿刺放液，不僅可以緩解癥狀，而且可以協助診斷［1］。找到心包積液原因是治療的根本，全身疾病伴發的心包積液重點治療原發病，大量積液時應當穿刺放液，不僅可以緩解癥狀，而且可以協助診斷。

急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。患者宜臥床休息。胸痛時給予鎮靜劑，必要時使用嗎啡類藥物。針對不同病因選擇相應的藥物治療，并要注意藥物的毒副作用。神經系統反應、過敏反應和血液系統反應等。結核性心包炎時應盡早開始抗結核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程［2］。如出現心臟壓塞癥狀，應進行心包穿刺放液;如滲液繼續產生或有心包縮窄表現，應及時做心包切除，以防止發展為縮窄性心包炎;化膿性心包炎時應根據藥敏選擇足量抗生素，并需要反復心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，如療效不顯著，即應及早考慮心包切開引流，如引流發現心包增厚，則可作廣泛心包切除;非特異性心包炎時可以使用激素治療，如反復發作亦可考慮心包切除。心包穿刺主動脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證，這類患者應立即進行外科手術治療。如有條件，心包穿刺時可先作超聲定位。并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相聯結進行監護。為了保障患者安全，盡可能在心導管室X線與心電圖監視下做心包穿刺。為避免迷走性反射引起患者血壓降低，還可以預防性地使用阿托品。常用穿刺部位:①患者采取半臥位，以胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處為穿刺點，針尖向上向后，緊貼胸骨后面進針;②患者取坐位，以左側第五肋間心濁音界內側1～2 cm處為穿刺點，針尖向后向內推進，指向脊柱。建議采用前者，以防損傷胸膜及動脈。術前必須認真詳細的查體，嚴格遵守無菌操作，進針應緩慢，當感覺有心臟搏動時，將針頭稍向后退，抽液不宜過快、過多，每次抽液量不應超過1L，以防急性右室擴張。抽液后可向心包腔內注人適量抗生素。如需持續引流，可經軟性J字形導絲引入擴張管，然后插入多孔豬尾巴導管或深靜脈置管，待心包引流液小于25 ml/d時拔除導管。外傷性心包積血與化膿性心包炎均應及時作外科引流。

［1］葉任高，陸再英.內科學，第6版.北京:人民衛生出版社，2004:182-196.

［2］嚴國平.臨床心電學雜志.全國心電學學術研討會，2005:114-115.