特殊糖尿病患者應用胰島素降糖治療體會

武彥莉

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發病率越來越高，對于一般患者要從五個環節進行干預，即:1.糖尿病教育2.飲食控制3.合理運動4.血糖監測5.藥物治療。以上五個方面管好了，血糖一般均能達標。然而，對于一些特殊糖尿病患者，如:長期昏迷患者、腦血管意外合并球麻痹、吞咽困難，需要鼻飼供能者;癡呆或兒童患者;妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者。以上患者的降糖治療有其特殊性，不能按一般患者方案治療，現結合臨床實踐，淺談我的治療體會，與大家共享。

1 一些糖尿病患者合并腦血管意外、腦外傷、或其它原因導致意識障礙，不能正常進食，需要胃管鼻飼提供能量者，應該1次/d皮下注射長效胰島素(甘精胰島素或地特胰島素)控制基礎血糖，鼻飼前需按鼻飼進餐成分酌情給予小劑量短效或速效胰島素(如鼻飼豆漿、純奶、豆腐腦可直接鼻飼，不需要注射餐前胰島素，如果鼻飼米粥等碳水化合物，可以鼻飼前皮下注射短效或速效胰島素2-4u)。以免血糖波動太大。

2 一些糖尿病患者合并老年癡呆癥，需要胰島素治療時，或兒童1型糖尿病患者，由于他們自制能力差，飲食不規律，隨意性大，如果應用餐前注射普通胰島素或預混胰島素時，血糖會波動很大，這時可以應用甘精胰島素控制基礎血糖，根據每餐進食情況給予餐前、餐中或餐后立即皮下注射門冬胰島素。進食多，則餐時胰島素加量，進食少或不進食，則胰島素減量或不注射，避免餐前應用胰島素后患者不進食或進食少引起低血糖，進食量增多，引起血糖升高等血糖波動太大現象發生。

另外，由于兒童正在生長發育，糖尿病兒童的飲食應是有一定限度的計劃飲食。即血糖既不能太高，也不能出現低血糖，每日應該攝入的總熱量=1000+年齡x(70～100)kal。每日總熱卡以糖占50% ～55%，蛋白質15% ～20%，脂肪30%的比例計算出所需的糖、蛋白質和脂肪的量(克)。脂肪應是植物油(不飽和脂肪)避免肥肉和動物油。全日熱卡分為三餐及三餐后三次點心，早餐為每日總熱卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐間2次點心各5%，睡前點心(加餐)10%。每餐中糖類是決定血糖和胰島素需要量的關鍵。使餐前血糖控制在5.5～10 mmol/L之間。

3 “妊娠期糖尿病”，可能引起胎兒先天性畸形、新生兒血糖過低及呼吸窘迫癥候群、死胎羊水過多、早產、孕婦泌尿道感染、頭痛等，不但影響胎兒發育，也危害母親健康，因此懷孕期間檢查是否有糖尿病是很重要的。妊娠期糖尿病診斷標準［1］:采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，OGTT 的診斷界值如下:空腹、1 h、2 h 血糖值分別為 5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。

妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因:①胎兒從母體獲取葡萄糖增加;②孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;④雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎。到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。一般妊娠早期胰島素需要量較妊娠前約減少1/3，妊娠中期胰島素需要量逐漸增多，到妊娠后期用量可較妊娠前增加2/3以上。胰島素劑型可用短效中效或短長效混合注射，每天分2～3次注射。控制指標為:FBG＜5.5 mmol/L(孕期正常值為3.3～4.4 mmol/L)，尿糖＜“+”，無低血糖及酮癥酸中毒。妊娠期間盡可能避免使用一切口服降糖藥。分娩日早晨用產前胰島素的1/3～1/2，同時適量進餐或靜脈滴注5～10%葡萄糖溶液，每小時10～20 g，使產婦的血糖保持穩定，以免發生新生兒低血糖。剖宮產前3～7 d停用長效胰島素。術中和術后必須隨時監測血糖、尿糖、酮體，并調整糖和胰島素的比例。術中可采用葡萄糖與普通胰島素同時均勻滴注，病情輕者以糖和胰島素5～8 g與1單位的比例滴入，病重者可以2～5 g與1單位的比例。術中一般補充葡萄糖70～100 g。剖宮產或自然分娩后，胰島素劑量可減少到產前的1/2或1/3量，使尿糖保持在“+”-“++”為宜。一般需3～6周才能恢復到妊娠前劑量［2］。

4 少數糖尿病患者，長期應用動物胰島素后，體內會產生胰島素抗體，對胰島素產生抵抗，每日胰島素用量在100u以上，血糖仍控制很差，如果能換用甘精胰島素+三餐前注射門冬胰島素，血糖即能明顯下降，調整胰島素用量后，血糖可降至基本達標。

5 一些糖尿病患者合并急性感染，或需要擇期手術時，或合并肝病、心肺腎功能不全時或并發糖尿病急性并發癥時，需要停用口服降糖藥，換用胰島素控制血糖。

如果經濟條件好，以上幾種情況換用胰島素泵持續泵人重組人胰島素控制基礎血糖，餐前根據情況泵人大劑量，操作會更方便，血糖也會控制更好。

6 糖尿病合并酮癥酸中毒或高血糖、高滲狀態時，不能應用皮下注射胰島素或胰島素泵控制血糖，因為此時患者處于脫水狀態，循環差，皮下注射胰島素吸收差，血糖下降不明顯。應該靜脈點滴生理鹽水加短效或速效胰島素，依據血糖下降速度調整輸液滴速，使血糖每小時下降約3～5 mmol/L。血糖降至13.5 mmol/L左右時，停用生理鹽水加胰島素，換用葡萄糖加胰島素靜脈滴注維持(按1u胰島素抵消2～4 g葡萄糖比例)治療，使血糖穩定在10.0 mmol/L左右。待患者病情好轉，脫水狀態被糾正，能正常進食后，減少輸入液體量，改用皮下注射胰島素控制血糖(即三餐前短效或速效+睡前中效，或晚餐前長效+三餐前短效或速效)。

注意:糖尿病合并酮癥酸中毒或高血糖、高滲狀態時，應該急診化驗電解質、腎功能、動脈血氣分析。如果血PH值小于7.1，應該給予補充碳酸氫鈉，糾正酸中毒，有尿時及時補鉀，同時大量補液，維持水、電解質、酸堿平衡是治療的關鍵。

以上是我從事內分泌科幾年來，工作中遇到的特殊糖尿病患者的降糖治療體會與總結，寫出來與大家分享，希望對從事內分泌專科的醫師有所幫助。

［1］楊慧霞.2011年妊娠期糖尿病國際診斷標準解讀.CDS網站

［2］楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.北京:人民衛生出版社，2008:57-74，101，200-252.