心房顫動與心力衰竭的相互影響研究進展和述評

劉 勇

四川省自貢市第三人民醫院，四川自貢 643020

近幾十年來心房顫動（atrial fibrillation）和心力衰竭（heart failure）這雙心血管臨床綜合征高發，較為“難治”或易于復發的特點，成為廣大臨床醫師棘手的問題，更是影響人類健康和經濟社會發展的兩大猛獸。本文概覽進展，梳理二者相互影響并述評如下，以促二者的防治。

1 心房顫動的流行病學(epidemiology)

房顫是臨床越來越常見的心律失常之一，10年前西方人群患病率已達2%；國內人群患病率約為0.77%。但隨著人口老齡化和器質性心臟病增多，房顫發病率速增，已超過心律失常整體1/3以上。

過去20年來北美因房顫而住院患者增加了66%[1]，近期研究預計到2050年房顫發病率將增加2.5倍[2]。未來房顫年齡調整后發病率將較前20年期間增加12.6%，2050年美國將有1.6千萬房顫患者[3]。

2 心力衰竭的流行病學

美國每年200萬心衰住院影響到500萬以上人口，每年約50萬新增病例[4,5]，人群發病率0.3%~2%，65歲以上老年人群達3%~13%，而新診斷心衰病人年死亡率35%~45%；我國心衰患者占同期心血管病20%±，心衰死亡率則高達40%，造成了嚴重的社會經濟負擔[6]。

3 心房顫動與心衰的相互影響

3.1 房顫與心衰有平行伴發關系

文獻報道房顫與心衰并存現象有心衰嚴重程度“依賴性”，即輕-中度慢性心衰伴發房顫約占5%~27%，而嚴重心衰則可達50%以上者并發房顫。[7-8]這種合并存在兩種綜合征高發的現象被認為系因二者具有共同危險因素所致，即高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、結構性心臟病等，通過影響心肌代謝、結構、電生理、神經體液改變等中介而引起心衰和房顫[9]。

3.2 房顫和心衰之間的相互影響

3.2.1 房顫可以誘發心衰和加重心衰進程 房顫時，心率加快可導致心臟舒張期充盈時間縮短，進而心輸出量減少；同時心房失去有效收縮也影響心功能；房顫也是心動過速性心肌病的常見病因，后者常發展為慢性心衰；反之，心動過速性心肌病患者出現左室功能障礙和房顫比例可達25%~50%[10]。

3.2.2 心衰可以增加房顫的危險

心衰后心臟充盈壓上升，心肌細胞內鈣調障礙、自主神經紊亂、神經內分泌障礙均成為誘發和加重房顫的原因。比如，心衰后心房因充盈負荷使心房肌牽張而刺激離子電流、折返通路延長而利于房顫發生[13]，心衰可引起心肌纖維化、電生理紊亂而產生異常傳導，心衰后神經體液因子激活后兒茶酚胺和AngⅡ增加；后者又進一步促進心房重構和纖維化，為房顫的發生和頑固存在創造了條件[11]。但房顫與心衰之間有無互為病因的內在關系沒有足夠證據說明，而相互促進和加重是客觀存在的。

4 房顫與心衰相互病理生理關系的幾個重要環節和機理

上述可見，房顫和心衰相互影響造成惡性循環，其主要病理生理機理和環節有[8,11]：①心房結構適應不良性擴張（expansion）、重構(remodeling)環節：心衰發生后由于心房、室內充盈壓的改變、神經體液激活或神經內分泌障礙后可能引起心房重構擴大，為房顫創造折返條件；房顫發生后心房喪失協調收縮性，心房充盈更加明顯，又加重心房重構和細胞內鈣調障礙，加重心衰；②心肌纖維化(myocardial fibrosis)環節：無論心臟原發病因、心衰、房顫均可多因素引起心房組織的纖維化，后者又加重心衰，利于房顫發生和加重；③心輸出量(CO)下降環節：心衰發生后心輸出量肯定下降，而房顫發生后心房肌發生電生理重構，不規則和過快的心室率進一步引起CO降低而加重心衰。反之，先有房顫也可因CO下降而誘發心衰；④心肌勞損與心動過速性心肌病環節：心衰時間越長，心肌勞損越重，易誘發房顫等多種心律失常，反之，長期房顫等心率過快又可導致心動過速性心肌病，進一步損傷心肌，引起、加重心衰；⑤交感神經及RAAS激活環節：二者既由心衰激活，也可被房顫引發，相互產生惡性循環或影響。

5 展望與評價

房顫與心衰均越來越常見，且多合并存在，共同造成患者預后不良和病死率增加，因此，臨床治療策略上應重視二者的相互影響，處理好共同原發疾病誘因和病理生理相似或共同環節的糾正，方能起到“一箭雙雕”的治療作用或顧“此”及“彼”的作用，為患者生存質量和生存率的提高服務。今后房顫和心衰關系的研究必將從以下方面深入：①更多的共同發病機理和病理生理環節的闡明，以利于打斷二者間的惡性循環；②心衰患者發生房顫的高危因素研究，從而為預防心衰合并房顫提供對策；③慢性房顫患者控制合適室率治療與發生心衰的相互關系研究；④房顫新發生者治療方法對心衰的益處(防、治)轉復竇律和控制室率間誰為最優的研究：⑤哪些治療措施更能一箭雙雕或相互兼顧，促進開發新藥的產生；⑥臨床電生理學對二者關系和治療共性的研究；⑦基因療法對二者的兼顧性干擾。