心房顫動與心力衰竭的相互影響研究進展和述評

劉 勇

四川省自貢市第三人民醫(yī)院，四川自貢 643020

近幾十年來心房顫動（atrial fibrillation）和心力衰竭（heart failure）這雙心血管臨床綜合征高發(fā)，較為“難治”或易于復(fù)發(fā)的特點，成為廣大臨床醫(yī)師棘手的問題，更是影響人類健康和經(jīng)濟社會發(fā)展的兩大猛獸。本文概覽進展，梳理二者相互影響并述評如下，以促二者的防治。

1 心房顫動的流行病學(xué)(epidemiology)

房顫是臨床越來越常見的心律失常之一，10年前西方人群患病率已達2%；國內(nèi)人群患病率約為0.77%。但隨著人口老齡化和器質(zhì)性心臟病增多，房顫發(fā)病率速增，已超過心律失常整體1/3以上。

過去20年來北美因房顫而住院患者增加了66%[1]，近期研究預(yù)計到2050年房顫發(fā)病率將增加2.5倍[2]。未來房顫年齡調(diào)整后發(fā)病率將較前20年期間增加12.6%，2050年美國將有1.6千萬房顫患者[3]。

2 心力衰竭的流行病學(xué)

美國每年200萬心衰住院影響到500萬以上人口，每年約50萬新增病例[4,5]，人群發(fā)病率0.3%~2%，65歲以上老年人群達3%~13%，而新診斷心衰病人年死亡率35%~45%；我國心衰患者占同期心血管病20%±，心衰死亡率則高達40%，造成了嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負擔(dān)[6]。

3 心房顫動與心衰的相互影響

3.1 房顫與心衰有平行伴發(fā)關(guān)系

文獻報道房顫與心衰并存現(xiàn)象有心衰嚴(yán)重程度“依賴性”，即輕-中度慢性心衰伴發(fā)房顫約占5%~27%，而嚴(yán)重心衰則可達50%以上者并發(fā)房顫。[7-8]這種合并存在兩種綜合征高發(fā)的現(xiàn)象被認(rèn)為系因二者具有共同危險因素所致，即高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟病等，通過影響心肌代謝、結(jié)構(gòu)、電生理、神經(jīng)體液改變等中介而引起心衰和房顫[9]。

3.2 房顫和心衰之間的相互影響

3.2.1 房顫可以誘發(fā)心衰和加重心衰進程 房顫時，心率加快可導(dǎo)致心臟舒張期充盈時間縮短，進而心輸出量減少；同時心房失去有效收縮也影響心功能；房顫也是心動過速性心肌病的常見病因，后者常發(fā)展為慢性心衰；反之，心動過速性心肌病患者出現(xiàn)左室功能障礙和房顫比例可達25%~50%[10]。

3.2.2 心衰可以增加房顫的危險

心衰后心臟充盈壓上升，心肌細胞內(nèi)鈣調(diào)障礙、自主神經(jīng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙均成為誘發(fā)和加重房顫的原因。比如，心衰后心房因充盈負荷使心房肌牽張而刺激離子電流、折返通路延長而利于房顫發(fā)生[13]，心衰可引起心肌纖維化、電生理紊亂而產(chǎn)生異常傳導(dǎo)，心衰后神經(jīng)體液因子激活后兒茶酚胺和AngⅡ增加；后者又進一步促進心房重構(gòu)和纖維化，為房顫的發(fā)生和頑固存在創(chuàng)造了條件[11]。但房顫與心衰之間有無互為病因的內(nèi)在關(guān)系沒有足夠證據(jù)說明，而相互促進和加重是客觀存在的。

4 房顫與心衰相互病理生理關(guān)系的幾個重要環(huán)節(jié)和機理

上述可見，房顫和心衰相互影響造成惡性循環(huán)，其主要病理生理機理和環(huán)節(jié)有[8,11]：①心房結(jié)構(gòu)適應(yīng)不良性擴張（expansion）、重構(gòu)(remodeling)環(huán)節(jié)：心衰發(fā)生后由于心房、室內(nèi)充盈壓的改變、神經(jīng)體液激活或神經(jīng)內(nèi)分泌障礙后可能引起心房重構(gòu)擴大，為房顫創(chuàng)造折返條件；房顫發(fā)生后心房喪失協(xié)調(diào)收縮性，心房充盈更加明顯，又加重心房重構(gòu)和細胞內(nèi)鈣調(diào)障礙，加重心衰；②心肌纖維化(myocardial fibrosis)環(huán)節(jié)：無論心臟原發(fā)病因、心衰、房顫均可多因素引起心房組織的纖維化，后者又加重心衰，利于房顫發(fā)生和加重；③心輸出量(CO)下降環(huán)節(jié)：心衰發(fā)生后心輸出量肯定下降，而房顫發(fā)生后心房肌發(fā)生電生理重構(gòu)，不規(guī)則和過快的心室率進一步引起CO降低而加重心衰。反之，先有房顫也可因CO下降而誘發(fā)心衰；④心肌勞損與心動過速性心肌病環(huán)節(jié)：心衰時間越長，心肌勞損越重，易誘發(fā)房顫等多種心律失常，反之，長期房顫等心率過快又可導(dǎo)致心動過速性心肌病，進一步損傷心肌，引起、加重心衰；⑤交感神經(jīng)及RAAS激活環(huán)節(jié)：二者既由心衰激活，也可被房顫引發(fā)，相互產(chǎn)生惡性循環(huán)或影響。

5 展望與評價

房顫與心衰均越來越常見，且多合并存在，共同造成患者預(yù)后不良和病死率增加，因此，臨床治療策略上應(yīng)重視二者的相互影響，處理好共同原發(fā)疾病誘因和病理生理相似或共同環(huán)節(jié)的糾正，方能起到“一箭雙雕”的治療作用或顧“此”及“彼”的作用，為患者生存質(zhì)量和生存率的提高服務(wù)。今后房顫和心衰關(guān)系的研究必將從以下方面深入：①更多的共同發(fā)病機理和病理生理環(huán)節(jié)的闡明，以利于打斷二者間的惡性循環(huán)；②心衰患者發(fā)生房顫的高危因素研究，從而為預(yù)防心衰合并房顫提供對策；③慢性房顫患者控制合適室率治療與發(fā)生心衰的相互關(guān)系研究；④房顫新發(fā)生者治療方法對心衰的益處(防、治)轉(zhuǎn)復(fù)竇律和控制室率間誰為最優(yōu)的研究：⑤哪些治療措施更能一箭雙雕或相互兼顧，促進開發(fā)新藥的產(chǎn)生；⑥臨床電生理學(xué)對二者關(guān)系和治療共性的研究；⑦基因療法對二者的兼顧性干擾。