頭頸部惡性腫瘤病人口腔霉菌感染分析及干預

陳衛鑾 李彬燕 陳楚君

汕頭大學醫學院腫瘤醫院放療科，廣東汕頭 515031

放療和化療目前都是抗腫瘤的主要手段。頭頸部惡性腫瘤病人放化療期間，幾乎所有的患者都出現不同程度的口腔粘膜炎，容易合并霉菌感染，影響了順利進行治療和治療效果，增加了病人的負擔和痛苦。本文對我科頭頸部惡性腫瘤病人并發口腔霉菌感染的病例從2010年11月～2011年11月進行綜合分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

運用回顧性查閱病例的方法進行調查，仔細查閱病案記錄，逐一登記。

診斷標準，根據國家衛生部制定的醫院感染診斷標準判定。患者在入院時不存在也不處于潛伏期，而在入院48h后發生的感染為醫院感染。所有發生口腔霉菌感染的病例全部有不同程度的口干、口腔粘膜白斑、口腔粘膜充血、咽痛等，出現膿性分泌物和真菌樣改變，并且經過培養或口腔分泌物涂片找到霉菌。

2 結果

2.1 一般情況

我科2010年11月～2011年11月共收病人638例，其中頭頸部惡性腫瘤病人410例，56例發生醫院感染，醫院感染率為8.78%，其中口腔霉菌感染為36例，感染者均為頭頸部惡性腫瘤病人，占醫院感染總數的64.29%，見表1。

表1 本科室病人感染情況[例（%）]

2.2 口腔霉菌感染與年齡的關系

36例口腔霉菌感染的病例中年齡最小27歲，最大70歲，有1例＜30歲的發生霉菌感染，隨著年齡的增加感染率上升，30～50歲的有 13例（36.11%），有 22例 50歲以上（61.11%），見表2。

表2 各年齡組霉菌感染情況

2.3 口腔霉菌感染與住院天數的關系

頭頸部惡性腫瘤病人一般在放療第3周開始出現急性反應，就是住院1個月左右開始發生，伴隨著放療的進行，各種放療反應進一步加重，機體抵抗力逐漸減弱，霉菌感染的可能性增加，口腔霉菌感染多數發生在住院40d以上，見表3。

表3 住院天數與口腔霉菌感染的關系

2.4 皮質激素使用與霉菌感染的關系

36例口腔霉菌感染病例中使用皮質醇類激素27例（75%），9例未用（25%），使用和未使用者之比是3∶1。

2.5 抗生素使用與霉菌感染的關系

36例口腔霉菌感染病例中使用抗生素31例（86.11%），其中使用3種以上10例（27.78%），見表4。

表4 使用抗生素與霉菌感染關系

3 討論

通過對410例頭頸部惡性腫瘤病例的統計與分析，表明頭頸部惡性腫瘤患者口腔霉菌感染率（占64.29%）明顯高于其他病例，結合臨床觀察分析，我們認為與下列因素有關，并提出相應防治措施。

3.1 惡性腫瘤病人是醫院感染易感人群

由于腫瘤本身及抗腫瘤治療的副作用，使患者具有多種感染的易感因素。腫瘤為消耗性疾病，腫瘤細胞比正常細胞奪取人體更多的營養，使腫瘤患者體質更為衰竭，機體免疫功能低下；頭頸部惡性腫瘤放療期間，由于射線在殺死腫瘤細胞的同時也損傷了口腔、咽喉部正常組織，導致唾液分泌減少，酸度增加，口腔防衛機能減弱；放、化療可導致骨髓抑制、使機體免疫功能更為低下。為此，對腫瘤患者，尤其在放化療期間，必須加強營養，鼓勵進食高熱量、高蛋白飲食，補充維生素及微量元素，如牛奶、魚蝦、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，必要時給予靜脈營養，以保證患者營養需要，增強機體抵抗力，但要避免吃過硬、過熱、過酸或過甜食物，禁煙酒，避免刺激口腔粘膜，對口干患者，囑多飲水，口干即飲，少量多次，還可用金銀花、菊花泡茶飲服。

3.2 放射性口腔粘膜反應增加了霉菌感染的機會

嚴重的急性放射性粘膜反應與口腔霉菌感染有密切關系，口腔霉菌感染又可以加重放射性粘膜反應。有研究發現：放療聯合化療（尤其是當5-FU用于頭頸部同期放化療）、患者口腔衛生情況、抗生素使用情況、發生口腔粘膜炎的高危因素是患病前吸煙史是[1]，而且放、化療的毒性相加，通常造成口腔粘膜炎癥反應提早發生，嚴重程度增加[1]。對這些患者要特別做好嚴重口腔粘膜炎的預防工作。保持良好的口腔衛生是預防口腔霉菌感染和二次感染的關鍵[2]，早晚選擇軟毛牙刷刷牙，并用0.12%的鹽水漱口是保持口腔衛生的重要措施，刷牙時應將食物殘渣清除干凈。及早戒煙是預防口腔霉菌感染的另一個重要方面[1]，煙草中含有醛類、酚類、有機酸等物質。長期吸煙時，煙草中的有毒物質能夠刺激口腔粘膜，吸煙時高溫可使口腔粘膜接觸部分灼傷，吸煙者口腔粘膜上皮細胞增殖能力差，放療后的細胞增殖發生晚等等方面造成受損的粘膜會使粘膜炎進一步加重。而隨著放射性口腔粘膜炎的加重，霉菌感染發生率明顯增加。

3.3 抗生素和激素的不合理應用

聯合應用抗生素和激素是誘發口腔霉菌感染的危險因素[3]。36例口腔霉菌感染病例中有31例使用抗生素（86.11%），其中有10例使用3種以上抗生素，有27例使用皮質醇類激素（75%），使用者大大高于未使用者。抗生素為人類控制各種嚴重感染發揮了重要作用，但使用不當甚至濫用，將會使細菌的耐藥性增加導致菌群失調，合并霉菌感染和重要器官損傷。同樣，臨床上常使用皮質醇類激素以促進食欲、減輕局部炎癥、水腫，但使用激素會抑制機體的免疫功能，導致免疫能力低下，放療更加重了對免疫系統的破壞，使口腔內條件導致病菌（霉菌）大量繁殖導致口腔霉菌感染。因此，在頭頸部惡性腫瘤病人放療過程中應嚴格掌握使用抗生素的指征，優選窄譜抗生素，慎重聯合應用，慎用激素，更要避免長時間大量地應用，以降低口腔霉菌感染的發生。當然，適當地早期用抗生素加小劑量激素，對嚴重口腔粘膜炎有一定預防和治療的作用[1]。一旦發生口腔霉菌感染，必須停用或少用抗生素、激素，選擇合適的抗真菌藥物，如可選用抗菌譜廣、副作用小的氟康唑，并用2%的碳酸氫鈉溶液漱口堿化唾液等。

3.4 老年患者更易發病

本組資料顯示，＜30歲的只有一例發生霉菌感染，30～50歲的有13例（36.11%），50歲以上的達到22例（61.11%），這可能與頭頸部惡性腫瘤發病年齡以50～60歲為高峰有關，另一方面，隨著年齡的增長，老年患者機體各組織器官功能逐漸減退，機體防御功能與抵抗力明顯下降，往往并發多重感染，如合并有糖尿病等其他疾病，使得老年患者更易成為感染者和感染源。針對老年患者的生理特點，我們對患者進行有關宣教，并要求患者家屬協助、監督病人，同時適當應用免疫增強劑、加強營養支持、重視基礎護理及加強口腔護理。

3.5 無菌觀念淡薄、交叉感染是危險因素

霉菌屬于條件致病性真菌，醫務人員在診療護理過程中，消毒隔離不到位、無菌觀念淡薄，造成交叉感染等都可以成為醫院感染的危險因素。本組資料顯示，隨著住院時間延長，發生口腔霉菌感染的發生率明顯增加，護理人員應明確預防感染的重要性。醫院要建立健全各項規章制度，嚴格落實消毒隔離工作，醫務人員定期接受控制感染的培訓及教育，增強無菌觀念，特別是加強醫務人員手衛生工作，這是預防醫院交叉感染最重要，也是最直接的措施。患者用的診療器械必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求，對需要隔離的患者要講清隔離的意義和目的，增加患者自我保護意識。還要做好病房空氣消毒，控制陪人數，減少一切交叉感染的機會。

口腔霉菌感染是多因素綜合的結果，且有明顯的醫源性。對頭頸部惡性腫瘤病人尤其要警惕口腔霉菌感染，早發現、早診斷、早治療，及時采取有效措施，，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。

[1]羅東華，洪明晃，郭靈，等.鼻咽癌放射性口腔粘膜炎多因素分析及建立判別模型的臨床價值[J].癌癥，2005，24（7）：850-854.

[2]劉花，劉仲梅，沈玉杰.真菌感染的預防與診療進展[J].國外醫學護理學分冊，2004，23（9）：398-401.

[3]鄭秀英.鼻咽癌放射治療患者口咽部真菌感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（8）：732-734.