18例輸尿管損傷患者的臨床治療體會

張銳 于書畫 張惠杰

18例輸尿管損傷患者的臨床治療體會

張銳 于書畫 張惠杰

目的探討輸尿管損傷的修復性手術治療方法與療效。方法選取我院2008年6月至2011年12月收治的輸尿管損傷患者18例的臨床資料進行分析。結果所有患者經治療，恢復均良好，術后臨床癥狀消失，切口愈合良好，腎功能正常。結論通過治療恢復正常的排尿通路，保護患側腎臟功能。

輸尿管損傷;手術治療

輸尿管損傷多見于下腹部或盆腔手術，輸尿管損傷多見于醫源性損傷，如手術損傷或器械損傷;亦可見于外傷性損傷，如貫通性腹部損傷或車禍。另外放射性治療亦可造成輸尿管的損傷。輸尿管損傷后可發生尿外滲、尿漏、感染、輸尿管梗阻和腎功能損害。如能早期發現，及時處理，效果較好。選取2008年6月至2011年12月收治輸尿管損傷18例臨床治療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例輸尿管損傷患者，男5例，女13例;年齡25～56歲，平均37.0歲;其中輸尿管中上段2例，輸尿管下段16例。損傷原因:其中婦產科手術損傷13例，直腸癌根治術損傷3例，車禍致傷2例。術中發現2例，術后發現15例，1例出院后發現。

1.2 臨床特點 根據輸尿管損傷程度而定，術中發現輸尿管損傷，立即處理可不留后遺癥。倘未被發現，多在3～5d起病。尿液起初滲在組織間隙里，臨床上表現為高熱、寒戰、惡心、嘔吐、損傷側腰痛、腎腫大、下腹或盆腔內腫物、壓痛及肌緊張等。

1.3 治療 術中已經發現輸尿管損傷，若無污染，應一期修復。若損傷超過24h，首先行暫時腎造瘺，3月后再行修復手術。輸尿管被誤扎，可行誤扎部位松解術;輸尿管被切斷或穿孔者，可行局部修補術，并放置輸尿管支架管。輸尿管損傷范圍不超過2cm者，可行端端吻合術。上段輸尿管損傷可行輸尿管腎盂吻合;下段損傷時可行輸尿管膀胱吻合術;中段輸尿管損傷時缺損明顯或大段損傷，可行自體腎移植術、回腸代輸尿管或上尿路改道術。無論采用何種修復方法，均應徹底引流尿外滲。

2 結果

本組18例患者中，盡管手術時機和方法不同，均獲得滿意效果。術后臨床癥狀消失，切口愈合良好，腎功能正常。

3 討論

輸尿管損傷多見于貫穿性腹部損傷或醫源性損傷。醫源性損傷占輸尿管損傷的80%，婦科手術中的子宮頸癌行根治性子宮切除時損傷輸尿管最常見，可達13.4%，部位大多在輸尿管跨越子宮動脈及進入膀胱壁前4～5cm范圍。凡腹腔、盆腔手術后患者發生無尿、漏尿，腹腔或盆腔有刺激癥狀時均應想到輸尿管損傷的可能。對懷疑輸尿管損傷的患者，應進行系統的泌尿系檢查。婦科手術特別是宮外孕破裂、剖宮產等急診手術或婦科腫瘤根治術中，輸尿管被鉗夾或誤扎等醫源性損傷最為常見。輸尿管損傷的治療目的是恢復正常的排尿通路，保護患側腎臟功能。常根據確診時間、損傷的性質和部位、局部病理改變、腎功能的好壞及全身情況來選擇治療方法［2］。首先要判斷患者全身狀況，是否伴有其他臟器的損傷，如有頭、胸、腹腔臟器損傷，應優先處理;當有循環呼吸衰竭、低血容量時，應予糾正。

預防輸尿管損傷比診斷和修復更為重要。而預防的方法主要靠手術醫師對外科解剖的熟知以及術前的充分準備。腹部或盆腔腫瘤切除有可能涉及輸尿管時，術前盡可能進行IVU，以便了解輸尿管的形態和腎臟功能情況。術中若發生出血，切勿匆忙鉗夾;應當保持冷靜，以手指或紗球壓迫止血，仔細辨認解剖關系再給予縫扎。分離輸尿管時，不要太貼近輸尿管，特別是不要損害其外膜，以免影響輸尿管血供。對盆腔或腹腔大的腫瘤切除，術前最好插輸尿管導管，便于在術中辨認輸尿管。輸尿管挫傷和逆行插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理。只要病情允許，盡量行修復性手術，避免行輸尿管皮膚造口，輸尿管直腸移植，腎造瘺及腎切除術。術中確診輸尿管損傷的病例，若無感染，應施一期修復重建輸尿管和膀胱的通路。斷離傷可行輸尿管端端吻合術，輸尿管腎盂吻合術，輸尿管膀胱吻合術。若損傷超過24h，宜先行暫時性腎造瘺，3個月后再行手術。輸尿管被誤扎者，可行誤扎部位松解術;鉗夾傷重者，應切除鉗夾段作端端吻合;輸尿管道切割或穿破者，可行局部修補術后，放置輸尿管支架。輸尿管損傷范圍不超過2cm者，可施損傷段切除術，輸尿管端端吻合。只有長期完全性梗阻后腎痿縮者，才施行腎切除術。損傷性輸尿管狹窄合并嚴重腎積水或感染、腎功能重度受損，如果對側腎正常，可施行腎切除術。

當輸尿管損傷能夠得到及時診斷和處理時，很少發生并發癥，否則將有40% ～50%的患者發生尿囊腫、尿瘺、腎周圍膿腫、腹膜后間隙膿腫、膿毒血癥、輸尿管梗阻、腎積水、腎功喪失，腎切除比早期處理者高7倍。從受傷到確診在l周以內時，如果沒有明顯感染者，經過周密準備，仍可進行手術探查和修復;10～14d后才得以確診者，一般應行損傷側近端尿流改道，3～6個月后根據情況實施成形手術。

［1］ 韓振藩，李冰清．泌尿外科手術并發癥．北京:人民衛生出版社，1993:122-140.

［2］ 裘法祖．外科學．第 4版．北京:人民衛生出版社，1995:636-627．

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