呼吸機對保護肺通氣的策略及應用

張英卓 趙忠巖 楊清江

吉林大學中日聯誼醫院急診科，吉林長春 130033

對呼吸機使用需靈活，教科書和使用說明書對于呼吸機的適應癥規定原則性較強，需要的前提條件較詳盡。但作為急診科的臨床醫師，不能僅僅拘泥于教科書上的規定，需要有自己的理解，做到活學活用。特別是小型醫院，可能不具備血氣分析能力，此時對于重癥患者的搶救方案，臨床醫生的判斷會顯得更為重要。當然，呼吸機還是最好能在血氣檢測條件下使用。

1 率氣分析作為標準

當動脈血氧分壓(PaO2)<7.95kPa，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>6.65kPa時可定為呼衰。如果患者出現急性呼衰，則可判斷急用急用呼吸機。另外重度肺部疾病的患者，如果在經過綜合治療出現動脈二氧化碳分壓進行性上升時，也須使用呼吸機。

2 以癥狀作為標準

①由于患者昏迷，不能進行咳痰，從而導致口腔內分泌物進入氣管，導致氣管堵塞。②呼吸過于急促，超過35次/min，輸氧后癥狀沒能得到緩解，仍有分泌物無法及時排出。③由于全身痙攣而導致無法正常呼吸的患者。存在以上癥狀的患者，在經過輸氧等綜合性治療后，臨床癥狀沒有緩解甚至加重，同時血氣分析也沒有好轉，需使用呼吸機。

3 以疾病分類判斷

①絕對適應癥:急性呼衰，引起原因不同如溺水、電擊、自綴、腦血管意外、急性中毒等，進行心臟復蘇的同時應使用呼吸機。腦炎、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺水腫、神經肌肉疾病導致無法正常呼吸的患者也可使用呼吸機。②慢性肺部疾病的適應癥:對于處在慢性呼衰失代償期的患者，在經過輸氧、抗感染等綜合治療后仍無明顯改善，應該使用呼吸機。PaCO2<10.64kPa的患者出除了一般的綜合基礎治療外，可以運用高頻噴射通氣的手段，加上靜脈滴注呼吸興奮劑。對于老年慢性肺部疾病且頻繁復發的患者來說，使用呼吸機需慎重考慮，因為此過程費時、費力且對患者經濟負擔加重。因此類病人的肺功能原已處于衰竭邊緣，各種因素均易導致呼衰發生或加重。若經各種綜合措施治療后血氣分析仍進行性惡化，則可使用呼吸機作為過渡性治療。隨著我國人民生活水平的提高，醫療水平的進步使得我國人口壽命較之前延長很多，所以不能以患者年齡判定是否使用呼吸機。

把握好氣管插管或切開的時機。氣管插管和切開是搶救的一個重要環節，如果患者呼吸停止或出現潮式呼吸的情況，應第一時間完成氣管插管，進行機械通氣。所以急診科的醫務人員應該具備氣管插管的全套技能。但是目前很多醫院的急診科人員缺乏此類的專業技術，尤其對麻醉工作的依賴。經常出現患者已經停止呼吸或者潮式呼吸后才通知麻醉師，當麻醉師趕到急診科的時候可能已經錯過了最佳搶救時機，患者因時間延誤而搶救失敗。所以這里建議急診可應配備專業麻醉師或者急診醫生掌握麻醉技能緊急時能夠承擔此項工作。

另外強調氣管插管不一定是要等到呼吸完全停止才能進行，不同情況應該不同對待。例如慢性肺部疾病患者出現急性呼衰，PaCO2>13.3 kPa、 PaO2<5.3 KPa、 低氧血癥、ARDS 呈進行性呼吸困難，在輸氧治療或者HFJV治療后仍無明顯效果或者情況更加惡化，及時患者清醒，自主呼吸仍繼續，也應該及時的插管實施機械通氣，避免患者因為某些器官因為長期缺氧而造成損傷。為了達到順利插管的目的，可以先用藥物對自主呼吸進行抑制，常用藥物如靜注嗎啡2～5 mg或安定10 mg，與此同時做好插管準備并把呼吸機調試好。

呼吸機的正確使用。目前呼吸機種類繁多，性能和質量也參差不齊。按機器機構設計分類，可分為定壓和定容兩大類；按呼吸切換條件可分為容量、壓力、流速及時間切換4類。國內最普遍使用的呼吸機是上海醫療器械廠生產的SC-I型容型呼吸機和紹興三五儀表廠生產的夏型呼吸機、KTH-I為代表的定壓型評吸機。近年來，國外研發了很多性能全面的呼吸機，功能全面既能定壓、定容;又可調節潮氣量，呼吸頻率，吸、呼和吸氣后屏氣時間，吸、呼氣流速，而且還具備報警、濕化和同步觸發裝置。具有輔助式機械通氣(AMV)、控制式機械通氣(CMV)、呼氣末正壓呼吸(PEEP)、間歇指令式通氣(IMV)、持續正壓呼吸(CPAP)等多種功能(如Servo-900C、Bear-I等)。這樣為急診科提供了強大的設備支持，在對患者治療時只需要根據患者的基本情況，將機器調整到適當的呼吸形式即可。

對于自主呼吸微弱或者消失的患者，應采用CMV，等到患者恢復自主呼吸之后往往會出現患者呼吸和呼吸機不合拍的現象稱為矛盾呼吸，此種情況下應改用同步呼吸機。如果不具備同步呼吸機，則醫生可以根據患者的病情采用藥物治療的方式控制自主呼吸。若診斷為ARDS，則可采用PEEP。長時間機械通氣后，很多患者會出現不同程度的通氣過度癥狀如：PaCO2降低，pH升高，此時應考慮調整呼吸機參數，并根據血氣分析結果適當減少通氣量，增加生理死腔。

經過一段時間的機械通氣，效果達到預期，患者身體狀況有所好轉的時候則可以考慮撤離呼吸機。最常規的撤離方式是IMV，優點簡單安全。IMV的頻率可以設定為4~12次/min，呼吸機和患者自主呼吸的比例由1∶1調整為1∶3，并緩慢增加機械呼吸的間隔時間，最終實現完全自主呼吸。應用此種方法，患者不會存在心理壓力，在自然地狀態下鍛煉呼吸功能，增加吸氣量，從而逐步的脫離呼吸機改為完全自主呼吸。如果呼吸機不具備IMV功能，醫生可以采取呼吸機和自主呼吸交替進行的方式，也可達到鍛煉呼吸能力的目的，待患者能夠進行完全的自主呼吸的時候，則可進行拔管和撤機。這里需要注意的是拔管和撤機不能同時進行，應在撤機后的12 h后方可拔管。拔管后為了能夠保持有效地排痰促進黏膜愈合，應給患者進行吸入霧化藥液。對于肺部功能較弱的患者，在停機后3 d內可用藥物輔助，如靜注呼吸興奮劑，根據患者情況1~2次/d。

專業的呼吸道護理 對于呼吸道的護理醫院應給予充分的重視，加強醫護人員的專業技能培訓，如插管、拔管、氣管切開、撤機等，以及對醫院所使用呼吸機的熟練使用和參數設置。有的醫院所用呼吸機沒有參數顯示，要求醫護人員密切觀察機械通氣效果和患者的臨床情況，這里包括患者的體溫、心率、血壓、神經、膚色等體征以及尿量、呼吸的變化。同時還需注意對患者進行眼部護理、清潔口腔、防止褥瘡、預防靜脈炎、尿道感染等一些護理期容易出現的癥狀。醫院還應要求醫護人員的操作應該在無菌條件下進行，并確保口腔護理、氣管濕化、呼吸機設定、吸痰等工作的規范化。吸痰應掌握順序原則，將氣管內吸凈后再吸口鼻處，吸滿一管后棄用，或經嚴格消毒后再次使用，患者間不可串聯使用，以防交叉感染。氣囊應定期放氣，橡膠氣囊放氣一般為1次/h，低壓氣囊可使用6 h后放氣1次。放氣時注意及時吸凈氣囊流出的分泌物。氣管內套管需每天進行消毒，外套管則可在氣口形成竇道后再進行更換。

對于氣管插管和切開的患者，呼吸道的濕化工作尤為重要。患者在插管或切開后，呼吸道會喪失原有的濕化功能，常常出現分泌物干結，導致支氣管纖毛運動能力降低，造成感染、肺不張及氣管堵塞等并發癥。常用濕化方式有霧化器、蒸汽發生器以及直接滴入等。直接滴入的方式通常使用生理鹽水加入抗生素或者氨茶堿，通常滴注3~4耐/h，并在呼吸3次左右時吸盡分泌物。蒸汽吸入的方式應特別注意氣體的溫度，溫度超過40℃時或者低于30℃時，都會抑制纖毛運動，所以濕化液或者吸入氣體的溫度為32~35℃為宜。

機械通氣對呼衰患者進行搶救的最有效地方法。搶救同時應注意預防并發癥。最常見的并發癥有通氣過度、通氣不足、肺部感染、氣胸、血壓降低、氣管黏膜損傷等。另外作為急診科的醫務人員，對于醫療方式不能固步自封，一些陳舊觀念需有所改變。

[1]秦英智，徐磊，魏肅，等.壓力支持通氣與同步間歇指令通氣-壓力支持水平兩種脫機方式的比較[J].中國危重病急救醫學，1998，10(2)：83

[2]王辰.機械通氣的撤離[J].中華結核和呼吸雜志，1994，17(6)(增刊)：31.

[3]俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2000:127-128.

[4]牛天平，陳天鐸，李培杰.氣管壓力限制和容許型高碳酸血癥策略機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].中國危重癥急救醫學雜志，2000，12（1）:36-39.