孕早期子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠

賴旦婷 楊桂春 顏 艷

（惠州市婦幼保健院，廣東 惠州 516000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產遠期并發癥之一，妊娠物種植于子宮瘢痕處是異位妊娠的一種特殊類型。larsen和Solomon1[1]在1978年報道了首例CSP，近幾年來隨著剖宮產率的增高，CSP的發生率呈逐年上升趨勢，文獻報道發生率為1∶1800[2]，回顧分析我院2009年1月至2012年2月CSP3例結果1例誤診為藥流不全，清宮術中大出血急診剖腹探查切除子宮瘢痕妊娠物加修補術；2例采取經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術[3]獲得成，現報道如下。

1 臨床資料

例1，29歲，孕2產1，剖宮產術后4年，主因“藥流術后不規則陰道流血20+天”入院。患者停經46天，陰道血性分泌物3天，當地衛生院B超檢查診斷：宮內孕約6周，予藥物流產，自訴當日陰道流血較多有血塊、見爛肉樣物流出，陰道不規則出血20+天來我院就診，B超提示子宮下段混合性包塊3cm×4cm，考慮“藥流不全”收入院，入院后常規術前準備行清宮術術中有大量鮮血涌出，急診剖腹探查，術中見子宮下段原瘢痕處破裂口長3cm，探查見其內一4cm×5cm血塊包裹機化組織，破口邊緣宮壁菲薄，予修剪后行子宮修補術。術后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

例2，28歲，孕3產1，剖宮產術后2年，主因“人流術后陰道出血30+天” 就診于我院。30+天前，患者因停經50+天，斷續血性白帶10+天，就診于外院，擬診：“早孕”行“人流術”自述：“術中出血量較多，有宮縮劑應用”。術后陰道不規則流血至今。我院門診彩超檢查，影象所見：子宮前后徑：37mm；子宮橫徑：55mm；子宮長徑：63mm；宮內情況：子宮前位，內膜厚約8mm，宮腔下段前壁肌層內見范圍約40×33mm的混合性低回聲區，邊界尚清，形態不規則，達子宮漿膜層；CDFI：混合回聲周邊血流豐富。宮肌層回聲不均勻。雙附件：未見異常。影像診斷：宮腔下段前壁異常回聲。（請結合臨床）。擬診：①剖宮產術后瘢痕妊娠；②人流術后。收入院。入院后查血HCG 136mIU/mL。完善相關術前準備，在腰硬聯合麻下“經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術”[3]。手術步驟如下：患者取膀胱截石位，用宮頸鉗向下牽拉宮頸，于宮頸膀胱間隙注射含1/20萬腎上腺素生理鹽水液壓分離膀胱宮頸間隙，于膀胱溝水平呈弧形向上橫向切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸推開至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，見剖宮產術的子宮切口處凸出形成的包塊，表面呈紫藍色，漿膜層完整，囊性感。剪開包塊表面漿膜層，見機化組織以卵圓鉗夾出，至宮內容完全清除，并修剪切口周圍菲薄的肌層見到正常組織為止。為避免在縫合時將子宮前后壁縫合在一起，從宮頸口置入探條至宮腔，在探條指引下以2-0可吸收線連續縫合切口止血，取出探條，再以2-0可吸收線鎖扣縫合陰道黏膜，陰道內放置碘仿紗一塊，留置尿管，手術結束。術后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

例3，32歲，孕3產2，再次剖宮產術后1年，主因“停經40+天，不規則陰道流血7天”來我院就診，彩超檢查影象所見：子宮前后徑：53mm；子宮橫徑：53mm；子宮長徑：62mm；宮內情況：子宮前位，宮內膜厚10mm，剖宮產子宮下段前壁切口處見一不規則形孕囊向宮腔內延伸，大小約17×6mm，內見片狀胎芽，見心血管搏動，宮肌層回聲均勻。雙附件：雙側卵巢顯示清，雙附件未見明顯包塊回聲。CDFI：孕囊周邊見環狀血流信號。影像診斷：①剖宮產術后子宮瘢痕妊娠約6+周。②雙側附件未見明顯包塊回聲。擬診：“剖宮產術后子宮瘢痕妊娠”收入院，入院后查血HCG 7618mIU/mL。完善相關術前準備，與例2同法經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術，術中子宮峽部見局部稍膨出3×2×1cm，呈淡紫色，肌層薄弱。剪開腫塊表面的肌層，可見絨毛組織膨出，用卵圓鉗夾出妊娠組織至宮內容完全清除。術后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

2 討 論

本文首例由于對CSP缺乏經驗，術前誤診為“藥流不全”行清宮術，術中出現陰道大出血，急診剖腹探查，切除子宮瘢痕處妊娠物加修補術保留了子宮。本文另2例吸取教訓剖宮產術后妊娠者首次孕檢均行彩超檢查確定孕囊部位及血流情況，及時正確的做出診斷，引進“經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術”[3]的治療方法，手術經過順利，保留了子宮。

對于終止CSP，目前的方法各有利弊，包括藥物保守治療、清宮術、血管介入治療、開腹手術、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術以及上述幾種方式的綜合治療，但都強調的是個體化的治療。

然而，上述所有方法均有其局限性，藥物保守治療觀察時間長，適用于絨毛活性不高的病例，但是治療中有一定的失敗率。清宮術中可能會出現大出血，現已較少單獨使用，多與其他方法結合使用，術中須做好中轉開腹的準備。宮腔鏡手術在國內外都有不少成功的經驗，微創是其最大的優勢，但由于沒有修復作用，對于妊娠包塊較大且突向膀胱或者仍有生育要求的病例，可能同時需要腹腔鏡輔助下修復切口。腹腔鏡手術和介入治療的效果肯定，創傷小而且可以對子宮進行修復，保留生育功能，但是對手術醫師技術要求比較高，手術及設備費用相對較高，雖然在我國許多醫院得到開展，但是基層醫院難以短時間內得到推廣。開腹手術雖然對患者創傷較大，但是由于療效肯定，對于不具備宮、腹腔鏡手術條件的地區，目前仍是常用的方法。與現有的方法相比，“經陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補術”[3]治療CSP有以下優點。①止血效果好，手術快捷，安全性高，且療效確切。經陰道手術暴露視野容易，即使切口有活動性出血也可迅速鉗夾、縫合止血，在直視下可將妊娠組織物完全取出，避免組織物遺留。使用含腎上腺素的生理鹽水分離膀胱宮頸間隙和局部注射垂體后葉素也可以起到很好的止血效果。術前無需使用殺胚藥物，盡管是活胎妊娠，術中止血效果仍很理想，出血少。②可同時修補子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風險：經陰道切除妊娠物的方法尤其適用于仍有生育要求的患者。保守治療或宮腔鏡治療后下次妊娠仍有再次切口瘢痕妊娠的可能及妊娠期子宮破裂的風險。陰式手術可以直視徹底切除妊娠組織及子宮憩室，使子宮峽部解剖恢復正常，為下一次正常妊娠創造條件。③手術微創，術后患者恢復快，住院時間短，費用低廉，陰式手術使患者能迅速恢復正常生活和工作，相對于腹腔鏡和宮腔鏡手術，陰式手術對醫師的技術及醫院設備要求不高，能熟練進行陰式手術的醫師即可進行操作，手術時要警惕膀胱、輸尿管損傷的危險，便于尚未配備介入治療設備和腹腔鏡設備的基層醫院推廣。

本文強調應針對患者的具體病情，包括孕囊侵入子宮壁的深淺、病灶大小、絨毛活性、患者對生育的要求、醫院技術水平和設備條件等多方面因素綜合考慮，選擇適當的治療方法。由于本文病例有限，對剖宮產術后瘢痕妊娠的認識還需要進一步提高，治療方法有待進一步完善。

近幾年來隨著產前監護水平的提高，以及社會因素的影響，剖宮產率呈明顯上升趨勢，子宮瘢痕妊娠的發生率也隨之增加。因此，在臨床工作中，要注重產前宣教，提高助產技術，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高手術技術，做好產后避孕指導。泛剖宮產術后再孕首次孕檢均行彩超檢查確定孕囊部位及血流情況，避免誤診盲目施術，因剖宮產術后瘢痕組織薄弱絨毛易于穿透子宮肌層、甚至穿透漿膜層，術中由于絨毛植入，瘢痕組織收縮差，血竇開放，無充分準備的條件下施術容易出現大量出血，造成嚴重不良后果。

[1]Larsen JV,Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorthage[J].SA Med J,1978,53:142-143.

[2]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis andmanagement of pregnancies implanted into the lower uterine segmentcesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[3]謝洪哲,詹雁峰,姚書忠.經陰道子宮瘢痕妊娠物切除一例報告及文獻復習[J].中華婦產科雜志,2010,45(8):618-619.