孕早期子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠

賴旦婷 楊桂春 顏 艷

（惠州市婦幼保健院，廣東 惠州 516000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，妊娠物種植于子宮瘢痕處是異位妊娠的一種特殊類型。larsen和Solomon1[1]在1978年報(bào)道了首例CSP，近幾年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1∶1800[2]，回顧分析我院2009年1月至2012年2月CSP3例結(jié)果1例誤診為藥流不全，清宮術(shù)中大出血急診剖腹探查切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)；2例采取經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)[3]獲得成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，29歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，主因“藥流術(shù)后不規(guī)則陰道流血20+天”入院。患者停經(jīng)46天，陰道血性分泌物3天，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院B超檢查診斷：宮內(nèi)孕約6周，予藥物流產(chǎn)，自訴當(dāng)日陰道流血較多有血塊、見爛肉樣物流出，陰道不規(guī)則出血20+天來我院就診，B超提示子宮下段混合性包塊3cm×4cm，考慮“藥流不全”收入院，入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備行清宮術(shù)術(shù)中有大量鮮血涌出，急診剖腹探查，術(shù)中見子宮下段原瘢痕處破裂口長(zhǎng)3cm，探查見其內(nèi)一4cm×5cm血塊包裹機(jī)化組織，破口邊緣宮壁菲薄，予修剪后行子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

例2，28歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，主因“人流術(shù)后陰道出血30+天” 就診于我院。30+天前，患者因停經(jīng)50+天，斷續(xù)血性白帶10+天，就診于外院，擬診：“早孕”行“人流術(shù)”自述：“術(shù)中出血量較多，有宮縮劑應(yīng)用”。術(shù)后陰道不規(guī)則流血至今。我院門診彩超檢查，影象所見：子宮前后徑：37mm；子宮橫徑：55mm；子宮長(zhǎng)徑：63mm；宮內(nèi)情況：子宮前位，內(nèi)膜厚約8mm，宮腔下段前壁肌層內(nèi)見范圍約40×33mm的混合性低回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，達(dá)子宮漿膜層；CDFI：混合回聲周邊血流豐富。宮肌層回聲不均勻。雙附件：未見異常。影像診斷：宮腔下段前壁異常回聲。（請(qǐng)結(jié)合臨床）。擬診：①剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；②人流術(shù)后。收入院。入院后查血HCG 136mIU/mL。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合麻下“經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)”[3]。手術(shù)步驟如下：患者取膀胱截石位，用宮頸鉗向下牽拉宮頸，于宮頸膀胱間隙注射含1/20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水液壓分離膀胱宮頸間隙，于膀胱溝水平呈弧形向上橫向切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸推開至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，見剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口處凸出形成的包塊，表面呈紫藍(lán)色，漿膜層完整，囊性感。剪開包塊表面漿膜層，見機(jī)化組織以卵圓鉗夾出，至宮內(nèi)容完全清除，并修剪切口周圍菲薄的肌層見到正常組織為止。為避免在縫合時(shí)將子宮前后壁縫合在一起，從宮頸口置入探條至宮腔，在探條指引下以2-0可吸收線連續(xù)縫合切口止血，取出探條，再以2-0可吸收線鎖扣縫合陰道黏膜，陰道內(nèi)放置碘仿紗一塊，留置尿管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

例3，32歲，孕3產(chǎn)2，再次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，主因“停經(jīng)40+天，不規(guī)則陰道流血7天”來我院就診，彩超檢查影象所見：子宮前后徑：53mm；子宮橫徑：53mm；子宮長(zhǎng)徑：62mm；宮內(nèi)情況：子宮前位，宮內(nèi)膜厚10mm，剖宮產(chǎn)子宮下段前壁切口處見一不規(guī)則形孕囊向?qū)m腔內(nèi)延伸，大小約17×6mm，內(nèi)見片狀胎芽，見心血管搏動(dòng)，宮肌層回聲均勻。雙附件：雙側(cè)卵巢顯示清，雙附件未見明顯包塊回聲。CDFI：孕囊周邊見環(huán)狀血流信號(hào)。影像診斷：①剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠約6+周。②雙側(cè)附件未見明顯包塊回聲。擬診：“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠”收入院，入院后查血HCG 7618mIU/mL。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，與例2同法經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中子宮峽部見局部稍膨出3×2×1cm，呈淡紫色，肌層薄弱。剪開腫塊表面的肌層，可見絨毛組織膨出，用卵圓鉗夾出妊娠組織至宮內(nèi)容完全清除。術(shù)后病理：子宮切口部位妊娠，可見絨毛組織。

2 討 論

本文首例由于對(duì)CSP缺乏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前誤診為“藥流不全”行清宮術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血，急診剖腹探查，切除子宮瘢痕處妊娠物加修補(bǔ)術(shù)保留了子宮。本文另2例吸取教訓(xùn)剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠者首次孕檢均行彩超檢查確定孕囊部位及血流情況，及時(shí)正確的做出診斷，引進(jìn)“經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)”[3]的治療方法，手術(shù)經(jīng)過順利，保留了子宮。

對(duì)于終止CSP，目前的方法各有利弊，包括藥物保守治療、清宮術(shù)、血管介入治療、開腹手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及上述幾種方式的綜合治療，但都強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化的治療。

然而，上述所有方法均有其局限性，藥物保守治療觀察時(shí)間長(zhǎng)，適用于絨毛活性不高的病例，但是治療中有一定的失敗率。清宮術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)大出血，現(xiàn)已較少單獨(dú)使用，多與其他方法結(jié)合使用，術(shù)中須做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。宮腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)外都有不少成功的經(jīng)驗(yàn)，微創(chuàng)是其最大的優(yōu)勢(shì)，但由于沒有修復(fù)作用，對(duì)于妊娠包塊較大且突向膀胱或者仍有生育要求的病例，可能同時(shí)需要腹腔鏡輔助下修復(fù)切口。腹腔鏡手術(shù)和介入治療的效果肯定，創(chuàng)傷小而且可以對(duì)子宮進(jìn)行修復(fù)，保留生育功能，但是對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求比較高，手術(shù)及設(shè)備費(fèi)用相對(duì)較高，雖然在我國(guó)許多醫(yī)院得到開展，但是基層醫(yī)院難以短時(shí)間內(nèi)得到推廣。開腹手術(shù)雖然對(duì)患者創(chuàng)傷較大，但是由于療效肯定，對(duì)于不具備宮、腹腔鏡手術(shù)條件的地區(qū)，目前仍是常用的方法。與現(xiàn)有的方法相比，“經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物加修補(bǔ)術(shù)”[3]治療CSP有以下優(yōu)點(diǎn)。①止血效果好，手術(shù)快捷，安全性高，且療效確切。經(jīng)陰道手術(shù)暴露視野容易，即使切口有活動(dòng)性出血也可迅速鉗夾、縫合止血，在直視下可將妊娠組織物完全取出，避免組織物遺留。使用含腎上腺素的生理鹽水分離膀胱宮頸間隙和局部注射垂體后葉素也可以起到很好的止血效果。術(shù)前無需使用殺胚藥物，盡管是活胎妊娠，術(shù)中止血效果仍很理想，出血少。②可同時(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)陰道切除妊娠物的方法尤其適用于仍有生育要求的患者。保守治療或?qū)m腔鏡治療后下次妊娠仍有再次切口瘢痕妊娠的可能及妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。陰式手術(shù)可以直視徹底切除妊娠組織及子宮憩室，使子宮峽部解剖恢復(fù)正常，為下一次正常妊娠創(chuàng)造條件。③手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低廉，陰式手術(shù)使患者能迅速恢復(fù)正常生活和工作，相對(duì)于腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)，陰式手術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)院設(shè)備要求不高，能熟練進(jìn)行陰式手術(shù)的醫(yī)師即可進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)要警惕膀胱、輸尿管損傷的危險(xiǎn)，便于尚未配備介入治療設(shè)備和腹腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院推廣。

本文強(qiáng)調(diào)應(yīng)針對(duì)患者的具體病情，包括孕囊侵入子宮壁的深淺、病灶大小、絨毛活性、患者對(duì)生育的要求、醫(yī)院技術(shù)水平和設(shè)備條件等多方面因素綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＳ捎诒疚牟±邢蓿瑢?duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)還需要進(jìn)一步提高，治療方法有待進(jìn)一步完善。

近幾年來隨著產(chǎn)前監(jiān)護(hù)水平的提高，以及社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢(shì)，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增加。因此，在臨床工作中，要注重產(chǎn)前宣教，提高助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)技術(shù)，做好產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。泛剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕首次孕檢均行彩超檢查確定孕囊部位及血流情況，避免誤診盲目施術(shù)，因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織薄弱絨毛易于穿透子宮肌層、甚至穿透漿膜層，術(shù)中由于絨毛植入，瘢痕組織收縮差，血竇開放，無充分準(zhǔn)備的條件下施術(shù)容易出現(xiàn)大量出血，造成嚴(yán)重不良后果。

[1]Larsen JV,Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorthage[J].SA Med J,1978,53:142-143.

[2]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis andmanagement of pregnancies implanted into the lower uterine segmentcesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[3]謝洪哲,詹雁峰,姚書忠.經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(8):618-619.