頭孢菌素類抗生素輸注過敏反應的急救及護理對策

侯靜淑

江蘇省徐州市第一人民醫院輸液室，江蘇 徐州 221002

頭孢菌素類藥物具有“抗菌譜廣、抗菌活性強、療效高、耐酸、耐堿、耐D—內酰胺酶、低致敏、不良反應少”等優點而廣泛應用于臨床。有調查顯示［1］:①頭孢菌素幾乎成為抗感染治療的首選藥，因為住院患者59.9%的病歷中使用了頭孢菌素;②頭孢菌素過敏發生率約為1.4%，排列于青霉素類、破傷風抗毒素、磺胺之后，位于第4位。隨著生產廠家及頭孢類品種不斷增多，臨床應用中也頻頻出現不同程度的過敏反應，輕者全身瘙癢、皮疹，重者出現過敏性休克甚至死亡。本文回顧性分析2009年1月～2012年7月我院門診輸液室應用頭孢菌素類抗生素輸液過程中發生過敏反應15例患者的臨床資料，總結防治和急救護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸液過程中發生過敏反應患者15例，男9例，女6例，年齡5～62歲。所有患者均系在靜脈點滴頭孢類抗生素時發生，其中首次靜脈點滴該類藥物發生10例，分別為頭孢噻肟鈉3例，頭孢唑啉鈉3例，頭孢哌酮/舒巴坦鈉2例，頭孢拉啶2例，該10例患者之前均有青霉素用藥史。其余5例患者是在靜脈點滴頭孢曲松時發生，并且該5例患者以前曾用過頭孢曲松。1例有哮喘史，2例有COPD病史，1例有磺胺過敏史，其余患者均無藥物過敏史。患者全部經過“過敏皮試試驗”陰性。

1.2 臨床表現 患者均在靜脈給藥后3～15min內出現過敏性休克的早期癥狀，不同程度表現為:瘙癢，蕁麻疹、頭暈、血壓正常或略低、脈搏細速、胸悶氣緊、煩躁不安、上腹部不適、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、四肢及全身濕冷、大汗淋漓等。2例COPD患者表現為漸進加重的氣喘和肺部增多的廣泛哮鳴音，出汗，其中2例出現嗜睡狀，其余神志清楚。

1.3 急救護理 發生過敏癥狀，立即急診急救。包括:①立即停用該藥，患者置平臥位，保持呼吸道通暢;②吸氧;③抗過敏、抗休克:0.1%腎上腺素皮內或靜脈注射，糖皮質激素 (地塞米松10－20mg靜脈滴入或推注)，應用抗組胺藥，如:異丙嗪，應用鈣劑 (10%的葡萄糖酸鈣)，開放兩路靜脈，補充血容量，應用血管活性藥物 (多巴胺等);④并發癥的防治，防治腦水腫、代謝性酸中毒、肺水腫、心跳驟停等并發癥;⑤嚴密監護，并做好氣管插管，心肺復蘇等準備。

2 結果

輸液室15例過敏反應患者因及時發現，救治及時，護理措施得當，癥狀體征很快緩解消失，生命體征平穩，無嚴重并發癥和死亡病例。留觀12～48小時痊愈出院，經有效醫患溝通，未產生醫療糾紛。

3 討論

3.1 發生機制 青霉素的基本母核為6—氨基青霉烷酸(6—APA)，是小分子藥物，為半抗原，沒有免疫原性。但在生產工藝中其降解產物與蛋白質結合后可獲得免疫原性，刺激機體產生特異性 IgE、IgG、IgM抗體，引起變態反應［2］。頭孢菌素類抗生素的基本母核為7－氨基頭孢霉烷酸 (7—ACA)，因頭孢菌素類氫化噻嗪環中的雙鏈與β－內酰胺環中的氮原子孤對電子形成共軛，使β－內酰胺環趨于穩定。因此頭孢菌素類比青霉素類穩定，過敏反應發生率遠低于青霉素，與青霉素的交叉過敏率僅在5%～10%［3］。頭孢菌素類以7—ACA為母核，含有7一位的R1取代基和3一位的R2取代基。Rl取代基側鏈是主要抗原決定簇，不能形成以7—ACA為核心的頭孢噻嗪基，故頭孢菌素類之間缺乏共同的抗原決定簇，也就不易發生交叉過敏。頭孢菌素類藥物之間，頭孢菌素類和青霉素之間是否會發生交叉過敏，取決于是否有相同的或相似的酰胺側鏈［4］。根據頭孢菌素類抗生素過敏反應的機制及臨床表現可將其過敏反應歸為I型變態反應，又稱速發型反應 (IgE介導的超敏反應)［5］。藥物分子本身為變應原，進入機體刺激免疫系統產生相應的IgE抗體，IgE抗體附著在肥大細胞及嗜堿性細胞上使之致敏，當同一變應原再次進入機體后，即與肥大細胞及嗜堿性細胞表面的IgE抗體發生抗原抗體反應，導致肥大細胞及嗜堿性細胞脫顆粒并釋放組胺，白三烯、前列腺素、血栓烷素、緩激肽等生物活性介質，作用于不同的組織和器官，導致機體發生強烈的全身性過敏反應。臨床表現為:瘙癢、蕁麻疹、噴嚏、喑啞、腹痛腹瀉、喉頭水腫、胸悶、憋氣、窒息、發紺、心悸、面色蒼白、脈速、血壓下降等，甚至死亡。

3.2 急救護理 早發現，早確診，早合理救治是搶救成功的重要因素。若不及時發現，延誤診斷，搶救不及時，措施失當，可導致死亡。所以，應用頭孢類抗生素過程中一旦出現過敏癥狀，應及時診斷，立即停用致敏頭孢，置患者于平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，及時正確使用腎上腺素，糖皮質激素，抗組胺類藥物，葡萄糖酸鈣，根據病情適當補液，出現休克積極抗休克、維護呼吸循環功能等，是搶救成功的關鍵［6］。重癥病例要嚴密的監護，備好氣管切開或氣管插管，心肺復蘇等搶救用具。

3.3 預防和護理

3.3.1 頭孢類抗生素的皮試問題 對于頭孢菌素類抗生素藥物皮試問題，衛生管理部門目前尚沒有統一要求及標準，在醫療單位中一直存在爭議。頭孢菌素在國外使用無需皮試，但建議“曾發生青霉素過敏休克的病人”則不用頭孢菌素。國內在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》2個重要文件中，也未明確規定應用頭孢菌素類抗生素要做過敏試驗。但隨著頭孢菌素類抗生素臨床應用的逐漸增多，過敏反應的發生也不斷有所報道。據統計，過敏反應發生率約為1%～10.2%［7］。因此，為規范用藥行為，確保醫療護理安全，應對接受頭孢菌素類藥物治療的患者進行過敏試驗。認真做好過敏試驗是十分必要的，同時應選擇擬用品種進行皮試。使用前須詳細詢問患者對頭孢菌素類、青霉素類及其他藥物的過敏史。對青霉素類藥物過敏者應用此類藥物需謹慎，有頭孢菌素、青霉素過敏性休克或即刻反應史者禁用本類藥物，應根據患者情況充分權衡利弊后決定是否應用。用藥過程中出現過敏反應，應立刻停用［8］。凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號時均須常規做過敏試驗。

3.3.2 皮試方法和假陰性的原因分析

3.3.2.1 皮試液的配制和皮試方法及判斷方法 頭孢菌素類抗生素及皮試液配制方法及配制濃度參照的《臨床藥理學》規定為500ug/mL。配制方法:取0.5g的頭孢菌素，加生理鹽水10mL溶解。抽取0.1mL，加生理鹽水10mL即得。②皮試方法:注射時采用前臂掌側下1/3處平行進針的方法，局部用75%酒精溶液消毒皮膚，待干后皮內注射0.1mL，20min后觀察局部反應。皮試的目的是既能早期發現對藥物不適應，又能提高藥物使用率。③判斷方法［9］:以生理鹽水為溶媒，將所用頭孢配成所需濃度，取皮試液0.1ml在前臂掌側下段注入皮內，15～20分鐘后觀察。若局部皮丘隆起增大，出現紅暈，直徑＞1cm為陽性 (+)，視為該頭孢應用風險大，盡量不用;反之局部皮丘大小無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀，無不適表現為陰性 (－)，應用該頭孢風險小，可用幾率大。皮試時必須備好搶救藥品。對頭孢菌素皮試陰性者應用時宜本著先慢后快的原則，尤其是前5分鐘。并告訴患者，如有不適應隨時告訴醫護人員，及時處理。

3.3.2.2 假陰性的原因分析和護理對策

目前皮試用液、陽性判斷標準以及操作方法都已規范化，但也存在一定的假陰性。引起假陰性原因包括受試者因素 (全身性皮膚水腫、機體高度抑制和應激狀態、思想麻痹等)、皮試液的配制和操作方法不規范、藥物因素 (使用激素或抗組胺藥物)等多方面因素［10］。護理對策:加強皮試知識宣教。皮試前告知患者注意事項，如有頭昏、胸悶、皮膚發癢等癥狀及時告知護士。既往曾經做過頭孢菌素類抗生素皮試且結果陰性者也要重視;②皮試前要詳細詢問用藥史，已使用過抗過敏藥物者盡可能待藥效消失后再做皮試，并根據病史、用藥史綜合分析判斷;③嚴格掌握皮試液的配制與注射方法。抽取藥液要準確無誤，確保濃度和劑量的精確性，皮試液現配現用。常溫下放置時間不超過lh;④提高輸液室護士的責任心，強調“誰皮試、誰觀察、誰判斷”的原則，嚴禁交班觀察或轉交其他護士代為觀察。通過以上護理措施盡量排除假陰性因素，降低過敏反應發生率，提高用藥安全。

3.3.3 心理護理和健康教育

頭孢類抗生素所引起的過敏反應屬速發型反應，具有起病急，變化快，病情兇險的特點，對患者心理壓力較大，心理應激反應強烈。因此，護士要進行心理護理和疏導，熟練掌握急救方法和各項護理措施，沉著穩定，與患者和家屬進行必要的溝通，減少醫療糾紛，促使患者早日康復。此外，要加強健康教育，在用藥前護士還應該仔細詢問病人是否飲酒，對于24小時內接觸過乙醇制品的患者，在臨床用藥時應盡量避免應用頭孢類抗生素［11］。

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