以消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的2例垂體瘤的診斷分析

張大偉

吉林省琿春市醫(yī)院消化科，吉林 琿春 133300

病例1:安某，男，78歲，因乏力、納差、全身不適1個月入院。患者于入院前1個月無誘因出現(xiàn)乏力、納差，并全身不適，伴有噯氣、腹脹，無胸悶、胸痛，于我院及外院檢查，曾按“膽囊炎”、“冠心病”，予對癥治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)。為系統(tǒng)診治來我院，門診以“膽囊炎”收入院。查體:血壓85/55mmHg，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，無啰音，心率50次/分，律齊，心音鈍，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫。腦CT顯示:雙側(cè)額頂部硬膜下可見新月形水樣密度，相應(yīng)部腦溝略加深，雙側(cè)腦室前角略變鈍，中線結(jié)構(gòu)居中，提示待查硬膜下積液。胸片:雙肺中下野紋理增強(qiáng)、紊亂、模糊，見有少許小片狀陰影，雙肺門不大，肋膈角銳利，心臟影未見異常，提示雙肺下肺炎。上消化道鋇透顯示:食道透視未見異常，胃呈牛角型，位置正常，無潴留液，張力正常，胃壁柔軟，粘膜紋規(guī)整，幽門通暢，余部未見異常，十二指腸球部呈三角形，未見龕影及充盈缺損，眶部未見異常，口服鋇透2小時后鋇端已達(dá)結(jié)腸肝曲，小腸內(nèi)鋇劑分布欠均勻。心電圖:竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，不正常心電圖。消化系超聲:肝臟各徑線正常，輪廓清晰，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲較增粗，分布不均勻，血管紋理不清晰，肝右葉可見直徑約6mm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方聲影不明顯，肝左葉可見直徑約4mm的無回聲暗區(qū)，形狀規(guī)則。門靜脈主干內(nèi)徑小于13mm，肝內(nèi)、外膽管均未見擴(kuò)張，膽總管小于8mm。膽囊大小約80×36mm，壁欠光滑，厚約4mm，膽囊腔內(nèi)未見異常。胰腺大小正常，內(nèi)部回聲較均勻，胰管未見擴(kuò)張。脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲較均勻。腹腔內(nèi)未見積液。心臟彩超提示:左室舒張功能減退。尿常規(guī):扁平上皮5－6個/HPF。生化:尿素氮2.93mmol/L、肌 酐 85.3umol/L、 鉀 4.08mmol/L、 鈉129.0mmol/L、氯92.0mmol/L、鈣2.24mmol/L、二氧化碳結(jié)合力24.6mmol/L。乙肝五項(xiàng):乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原陰性，丙肝抗體IgG陰性，甲型肝炎抗體IgM陰性。血常規(guī)、便常規(guī)、肝功、血脂、乙肝病毒定量、甲胎蛋白均正常。感染科會診:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，考慮為乙肝病毒攜帶狀態(tài)，可不予特殊處理。腦外科會診:病史同前，查體:神情語明，GCS 15分，頭顱大小如常，頭皮無觸痛，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，鼻唇溝無偏斜，伸舌居中，無頸強(qiáng)，四肢肌力V級，未引出病理反射。結(jié)合頭部CT，初步診斷為雙側(cè)硬膜下積液。建議定期復(fù)查頭部CT，無特殊治療。臨床診斷為慢性膽囊炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心律失常，竇性心動過緩，I°房室傳導(dǎo)阻滯，肺炎，雙側(cè)硬膜下積液，予抗炎、利膽、擴(kuò)冠、抗心律失常、對癥治療。治療后患者仍食欲不振，惡心、乏力，癥狀無緩解。查體同前。追問病史，發(fā)現(xiàn)患者上述癥狀在近2個月內(nèi)出現(xiàn)，且血壓偏低，極度乏力、懶言少動，考慮是否存在甲狀腺功能減退或者腎上腺皮質(zhì)功能減退。擬先做甲狀腺功能檢查，再查腎上腺功能減退相關(guān)化驗(yàn)。甲狀腺功能回報:游離T3 2—1pg/ml，游離T4 0.7pg/ml，超敏促甲狀腺素 0.25uIU/mL。內(nèi)分泌科會診后考慮不能除外繼發(fā)性甲狀腺功能減退，建議查腦垂體核磁共振，明確有無垂體病變。腦垂體MRI:鞍上池內(nèi)可見不均勻略長T2信號及T1呈低混雜信號占位病變，T2MI矢狀位垂體窩解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，各腦實(shí)質(zhì)未見異常信號改變。雙側(cè)額部硬膜下腔增寬，腦室系統(tǒng)可，中線居中。提示:垂體窩 (鞍上池)內(nèi)占位性病變－垂體腺瘤可能性大。后記:患者在查垂體功能六項(xiàng)檢查，眼底、視野檢查，并明確診斷為腦垂體瘤。但因患者無視野缺損，且口服激素替代治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未行手術(shù)治療。2個月后患者在解放軍總醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為小細(xì)胞肺癌、腦垂體轉(zhuǎn)移，并轉(zhuǎn)入山東萬杰醫(yī)院行質(zhì)子刀治療。

病例2:金某，男，47歲，因間斷惡心、嘔吐1年，加重1周入院。患者從1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，并曾因“低鈉血癥”、“低氯血癥”在我院住院治療，對癥治療后好轉(zhuǎn)。平素仍有間斷惡心，并口服“多潘立酮”等藥，具體不詳，癥狀無緩解。并出現(xiàn)乏力、間斷上腹部不適，無反酸、噯氣、腹脹、嘔血、黑便，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰、咳血，無多食、多尿、頭痛、頭暈。入院前1周癥狀加重，伴食欲減退，偶有腹痛，呈間斷性隱痛。門診胃鏡檢查提示“胃扭轉(zhuǎn)、食管下段粘膜充血水腫、糜爛”，患者自覺腹痛加重，呈持續(xù)性，性質(zhì)同前。為系統(tǒng)治療入院，門診檢查后以“反流性食管炎”、“低鈉血癥”、“低氯血癥”收入院。查體:神志清楚，語言流利，鞏膜無黃染，腹部平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腎上腺CT:雙側(cè)腎上腺掃描未見異常。胸片顯示兩肺、心臟、膈肌未見異常。上消化道鋇透顯示:食道透視未見異常，胃呈鉤型，胃底與胃體部位置較正常旋轉(zhuǎn)，偏右前，胃竇與十二指腸位置如常，粘膜尚可，脾區(qū)可見結(jié)腸影，小腸蠕動異常。提示:待查胃扭轉(zhuǎn)，脾區(qū)綜合征，小腸功能未見異常。心電圖顯示:竇性心動過緩，I°房室傳導(dǎo)阻滯，不正常心電圖。胃鏡顯示進(jìn)境后發(fā)現(xiàn)胃腔扭轉(zhuǎn)，找幽門困難，反復(fù)進(jìn)境后勉強(qiáng)找到幽門，到十二指腸球部，球后進(jìn)入困難，胃粘膜及十二指腸所見粘膜未見異常，食管下段粘膜略充血水腫糜爛。生化:尿素氮 3.36mmol/L、肌酐 79.7umol/L、鉀 3.93mmol/L、鈉108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、鈣2.21 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力22.6 mmol/L。2日后復(fù)查生化:尿素氮2.64mmol/L、肌酐 83.1umol/L、鉀 3.29mmol/L、鈉 108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、鈣2.06 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力31.6 mmol/L。血糖:2.15 mmol/L。乙肝五項(xiàng):乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗體、乙肝核心抗體陽性，乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原均陰性，丙肝抗體IgG陰性，甲型肝炎抗體IgM陰性。血常規(guī)、肝功、血脂、甲胎蛋白、血淀粉酶、尿常規(guī)未見異常。5天后再次復(fù)查生化尿素氮2.96mmol/L、肌酐 63.7umol/L、鉀 4.15mmol/L、鈉 109.0mmol/L、氯89.0mmol/L、鈣1.93 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力21.0 mmol/L。5日后復(fù)查血糖5.3mmol/L。乙肝病毒定量 小于1.0×103拷貝/毫升。借閱7個月前病志，各項(xiàng)檢查報告如下:腹部CT提示:肝脾未見異常，慢性膽囊炎，胰腺CT未見異常，雙腎未見異常。顱腦CT掃描未見異常。腹部拍片顯示:結(jié)腸脾曲明顯擴(kuò)張，并見小液平面，可見小腸擴(kuò)張，提示待查腸梗阻，結(jié)合臨床。上消化道鋇透顯示:待查胃扭轉(zhuǎn)、排空可，2小時后復(fù)查鋇透劑堆積下腹部，未到結(jié)腸，腹透可見結(jié)腸脾曲明顯擴(kuò)張，可見液平面，提示:待查胃扭轉(zhuǎn)，待查腸梗阻，結(jié)合臨床。腸鏡:未見異常。生化:尿素氮1.65mmol/L、肌酐 70.6umol/L、鉀3.74mmol/L、鈉115.0mmol/L、氯80mmol/L、鈣1.89 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力23.8 mmol/L。末梢血象、血常規(guī)未見異常。患者兩次住院輔助檢查均顯示嚴(yán)重的低鈉血癥、低氯血癥，且鋇透顯示為胃扭轉(zhuǎn)、脾區(qū)綜合征。考慮:患者離子紊亂及胃扭轉(zhuǎn)，是否為頻繁嘔吐所致，還應(yīng)注意查找嘔吐的病因。請內(nèi)分泌科會診后，內(nèi)分泌科主任考慮為:①腎上腺皮質(zhì)功能減退;②甲狀腺功能減退，建議查皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺功能五項(xiàng)。患者要求轉(zhuǎn)院，并轉(zhuǎn)入吉大三院。后記:患者轉(zhuǎn)入吉大三院，明確診斷為腦垂體瘤，并手術(shù)治療。術(shù)后兩年隨訪患者未再發(fā)生惡心、嘔吐。

討論:消化道癥狀 (如腹痛、腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸、燒心、反酸、厭食等)多由上消化道疾病或功能異常所致，涉及的疾病眾多，包括功能性和器質(zhì)性疾病，前者即為功能性消化不良，后者主要為胃腸道疾病、肝膽胰疾病、全身性疾病的上消化道表現(xiàn)等［1］。全身疾病包括:糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能不全、腎功能不全、風(fēng)濕病、缺血性心臟病、心功能不全、腹腔腫瘤等［1］。如果我們在診療過程中發(fā)現(xiàn)癥狀不典型或者按現(xiàn)有診斷治療效果不佳時，醫(yī)療工作者應(yīng)該警惕是否存在全身性疾病，并完善相關(guān)檢查。

第1例患者以低代謝癥候群為主要表現(xiàn)，第2例以惡心、嘔吐、離子紊亂為主要表現(xiàn)，均無頭痛、視野缺損、肢體活動不靈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。患者隱匿起病，且多次門診就診、相關(guān)科室會診，并多次進(jìn)行相關(guān)檢查。在第1例患者早期診療過程中，醫(yī)生未注意患者的低代謝癥候群，第2例患者的早期診療過程中，醫(yī)生診斷局限于消化道疾病，且未對嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂的病因引起重視，簡單的認(rèn)為電解質(zhì)紊亂為嘔吐所致。所以此類患者應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，在不能排除器質(zhì)性病變前，不能輕率考慮為功能性病變或僅滿足現(xiàn)有診斷。應(yīng)注意從非特異性臨床表現(xiàn)中尋找內(nèi)分泌功能紊亂和內(nèi)分泌疾病的診斷線索［2］。注意診斷是否與癥狀完全符合，治療后癥狀是否完全緩解。

完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷，但是輕癥不典型患者因缺乏癥狀和 (或)體征，早期識別并非易事，必須配合實(shí)驗(yàn)室檢查才能早期診斷，早期防治［2］。建議臨床醫(yī)師應(yīng)重視引起消化道癥狀的全身疾病，提高診斷率，縮短患者的診療時間，減少患者的痛苦。

［1］于皆平，沈志祥.實(shí)用消化病學(xué) (第二版).北京:科學(xué)出版社，2007.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版).