低場MRI在膝關節外傷中的診斷價值

劉興遠

吉林省舒蘭市人民醫院CT磁共振科，吉林 舒蘭 132600

隱性骨折及軟骨損傷是指實際存在而不能根據X線平片和臨床表現而確診的疾病，膝關節是人體最大而且構造最復雜的關節，發生隱性骨折及軟骨損傷也最多見，而MRI對這類骨折有很高的敏感性和特異性。通過對39例膝關節損傷的低場MRl分析，討論隱性骨折及軟骨損傷的分型及其與預后的關系，評價低場MRI在膝關節損傷診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男24例，女15例;年齡16～78歲，平均41歲。左膝20例，右膝17例，雙膝2例。有明確外傷史35例，包括車禍、跌傷、運動致傷;4例無明確外傷，但均系體力勞動者。全部病例的X線平片均無異常改變。臨床表現:膝部不同程度疼痛39例，腫脹32例，行走困難23例，均在外傷后1d～9y內檢查，所有病例均先行膝關節正側位平片檢查，未見骨折37例，骨折可疑2例，39例中有8例行CT檢查，其中7例表現正常，1例發現骨折。

1.2 隱性創傷骨折的診斷標準 ①有明確的膝關節急性創傷史，加上局部疼痛、活動不利和不能負重等臨床癥狀;②常規X線檢查未見明確骨折線;③低場MRI T1WI上骨皮質及髓腔內片狀或線狀低信號影，邊緣不清;準T2wl呈高信號或線狀低信號周圍高信號，STIR序列呈明顯片狀高信號［1］。關節軟骨損傷的診斷標準:①包括軟骨表面凹凸不平;②不規則部分或全層缺損或信號異常［2］。

1.3 檢查方法 采用GESIGNAOVATIONO.35T永磁開放式磁共振掃描儀，使用9INCHGP線圈軸位、矢狀面和冠狀面成像。矢狀面成像采用SE序列TlwI(TR420ms，TE15ms)和FSE序列T2WI(TR3500ms，TE109ms)，層厚4mm，間隔1mm;冠狀面成像采用SE序列T1wI(TR420ms，TE15ms)和STIR(TR3400ms，TE50ms，TI85)序列，STIR序列冠狀面成像 (TR3400ms，TE26ms)，層厚4mm，間隔1mm，軸位成像采用和FSE序列T2WI(TR3500ms，TE109ms)，層厚4mm，間隔1mm，9例加掃冠狀位GRE(TR400ms，TE7ms，TI80)水脂分離序列。

2 結果

骨折的部位39例共發現隱性骨折58處，其中股骨遠端1處，股骨內側髁11處，股骨外側髁16處，脛骨上端14處，脛骨內側平臺1處，脛骨外側平臺12處，腓骨小頭2處，髕骨1處。骨折以股骨外側髁、內側髁、脛骨上端及脛骨外側平臺為常見。18例膝關節共發現27處不同程度的信號和形態異常，相應軟骨下的骨皮質和皮質下骨松質未見明確異常信號改變。24處軟骨異常改變中，有5處在髕軟骨，14處發生在股骨軟骨面，9處發生在股骨軟骨面。

3 討論

隱性骨折為一次性暴力損傷的結果，這類骨折X線檢查呈陰性的原因主要在于刨傷引起的骨折線細微，且不足以引起骨折端移位，骨形態保持完整。而關節軟骨是覆蓋在關節骨表面的薄層透明軟骨，車禍等意外事故極易引起關節軟骨的損傷。

3.1 膝關節隱性創傷骨折的低場MRI表現特點與病理基礎①膝關節隱性創傷骨折好發于脛骨平臺和股骨內外側髁。其中股骨內外側髁和脛骨內外側平臺隱性骨折可同時存在，在MRI上表現為對吻征，原因是跌落傷或其他傳導暴力傷導致膝關節相對應的兩骨撞擊致傷。②隱性骨折在TIWI上見骨皮質及髓腔內片狀或線狀低信號影，邊緣不清;準T2WI呈高信號或線狀低信號周圍高信號;STIR序列呈明顯片狀高信號，以脂肪抑制顯示最佳。隱性骨折的主要病理改變為骨髓內骨小梁微骨折伴局部骨髓出血和水腫。［3］

3.2 隱性骨折的分類根據損傷有無累及骨皮質、骨松質及關節軟骨 我們將骨折分為三種類型:①隱性骨皮質骨折(16例)，損傷累及骨皮質或骨性關節面和皮質下骨松質，關節軟骨完整。骨性關節面骨折表現為骨皮質低信號帶中斷，骨折線在T1wI上呈中低信號，準T2wI像顯高信號，STIR上則呈明顯高信號。②隱性骨軟骨骨折 (8例)，損傷累及關節軟骨、骨皮質及骨松質，表現在TlWI為低信號及STIR上為高信號。③隱性骨內骨折 (33例)，又稱骨挫傷。損傷僅累及皮質下骨松質，即骨小梁的微骨折和骨髓的出斑水腫，而相應的骨皮質和關節軟骨正常。MRI表現為地圖樣、網格狀和非線性異常信號區，T1wI呈低信號，準T2wI呈高低混雜信號，呈鹽與胡椒征，STIR序列表現為較其他序列更為明顯的高信號。

3.3 MRI是直接無創性地顯示關節軟骨的方法 其他影像學方法都有一定的輻射性，而且也只是間接地獲得關節軟骨影像。關節鏡主要起治療作用，其診斷的局限性在于:①只能顯示關節軟骨表面，不能顯示軟骨全層;②視野局限;③探頭接觸軟骨有可能造成其損傷，因此MRI對軟骨的成像有廣泛的臨床應用前景。單純軟骨損傷的MRI表現單純軟骨損傷由于不累及軟骨下骨質，在X線平片和CT上均不可能顯示。關節軟骨是薄層透明軟骨，X線容易透過。正常關節軟骨在組織上有4層成分:最表層是橫行排列薄層膠原纖維;第二層是由豎狀或混合排列的較厚的膠原纖維組成;較深的第三層是由大量的糖原蛋白和少許的水組成;最深的第四層為一鈣化的軟骨［4］。不同的MRI序列可顯示不同層次的關節軟骨。在所有序列的T1WI上均無法顯示軟骨中的組織層次;在FSE序列T2WI上可顯示2層結構，而STIR或水脂分離技術可顯示軟骨的3層結構。輕微或早期軟骨損傷軟骨表面光整，MRI上僅表現為軟骨內異常的信號改變。本組見2處骨損傷的早期信號改變，本組中有22處關節軟骨表現為凹凸不平伴關節軟骨深淺不一的軟骨缺損，MRI表現為軟骨表面呈鋸齒狀凹陷或波浪狀缺損，其周圍軟骨伴有不同程度的壓縮，有時還可見到關節腔內游離的軟骨碎片。本組中有2處見到大小不等的游離的軟骨碎片，軟骨全層的缺損伴周圍軟骨不同程度的壓縮共3處，是本組病例中軟骨損傷較嚴重者，MRI表現為缺損的軟骨全層剝脫消失，軟骨下骨質暴露。

總之，隱性骨折及軟骨損傷由于難以取得病理學資料的支持，根據病史、臨床表現以及MRI征象，隱性創傷骨折及軟骨損傷的診斷即可成立。隱性骨折及軟骨損傷的檢查要選擇特定的成像序列和參數才能獲得最佳影像。MRI檢查方法除常規SE序列的T1WI外，脂肪抑制的STIR序列是診斷隱性骨折及軟骨損傷的首選成像技術;其次，低場MRI水脂分離序列，也能清楚地顯示膝關節軟骨損傷的病變特點，可以達到高場強MRI相同的效果。

［1］孫金霜.楊寶廉，王志梭，等.膝關節周圍隱匿性骨折的MRI診斷［J］.實用放射學雜志，1999，8(7):466—468.

［2］張慶，袁明遠.低場MRI在膝關節隱性骨折診斷中的臨床價值［J］.實用放射學雜志，2003，22(8):689—692.

［3］潘詩農，劉兆玉，吳振華，等.隱性骨折的MRl分析［J］.中華放射學雜志，2001，35(11):806—809.

［4］Mc Cauley TR，Disler.MR imaging of article cartilage ［J］.Radiology，1998，209;629