聯合阻滯麻醉在高齡老人人工全髖關節置換術中的應用

張 欣

遼寧省沈陽市第五人民醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110023

人工全髖關節置換術的主要對象為老年人，術前常合并高血壓、冠心病、肺心病、慢支等老年性內科疾病，機體代謝功能欠佳，對于手術及各種麻醉的耐受性，均明顯降低，選擇合適恰當的麻醉方式是提高該手術安全性的重要手段。我選擇聯合阻滯麻醉，經臨床觀察麻醉效果確切滿意，現報道如下。

1 資料與方法

本文共收集人工股骨頭置換術20例，全髖置換術10例，其中女性25例，男性5例。患者均合并內科疾病，平均年齡在75到85歲之間，均為外傷性股骨頸骨折，全部采用聯合阻滯麻醉。患者入室后開放靜脈，監測血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度，調整體位，頭略高，側臥麻醉穿刺時患側肢體在上方，選擇腰第3～4(L3/4)，間隙硬膜外穿刺，成功后采用針內針法植入腰麻穿刺針進入蛛網膜下腔，有清量腦脊液回流，回抽順暢時注入0.5%布比卡因1.5～2ml勻速注射，并向頭端留置硬膜外導管3cm，術中保持側臥位，面罩吸氧，在穿刺結束與手術開始前充分擴容補充血容量。控制阻滯平面在T8以下，如平面在T12以下可硬膜外注射1%利多卡因5～10ml，根據血紗布和負壓吸引的量計算失血量。

2 結果

30例聯合阻滯麻醉下的病人，麻醉效果確切、滿意，阻滯平面大部分控制在T10左右，兩例在T8以上，兩例在T12以下，硬膜外腔注射1%利多卡因5ml，血壓略有下降，經擴容調整體位維持平穩，術中失血量約為800±200ml，術中術后未發生一例肺栓塞、腦栓塞病例。

3 討論

3.1 本文用聯合阻滯麻醉行高齡老人人工全髖關節置換術麻醉效果確切滿意，循環呼吸系統維持相對平穩，局麻藥用量少，人工全髖關節置換術失血量較大，在切除股骨頭頸部擴大髓腔，整理髖臼時出血速度快，血壓下降明顯，covert報道全麻時出血量比椎管內麻醉高出30%～50%，進而減少了輸血量，減少了大量輸血帶來的并發癥。椎管內麻醉可改善下肢血流，阻斷因創傷引起的應激反應而改善血液高凝狀態，從而減少深靜脈血栓的發生率。

3.2 高齡老人術前常合并高血壓、冠心病和肺部疾患，機體各項生理功能均減退，心血管和呼吸的儲備功能降低，全麻后易發生低氧血癥，肺部的并發癥也多，聯合阻滯麻醉術中將阻滯平面控制在T8到T10以下，保持通氣充足，避免低氧血癥。由于創傷引起的應激反應，可使血液流變性變化，引起高凝狀態，易形成血栓。

3.3 人工全髖關節置換術在擴大骨髓腔，骨黏合劑的應用對血流動力學影響甚大，可出現嚴重的低血壓甚至心臟驟停，所以要注意以下幾點:骨黏合劑放置面平滑，均勻防止碎末入骨髓腔;骨髓腔擴大到假體能用手加壓插入，避免猛力捶擊;置入粘合劑前要補足血容量，必要時可在中心靜脈壓監測下超量補充;吸入高濃度氧，防止低氧血癥;維持麻醉平穩要保持循環呼吸系統相對穩定，在處理髓腔前小劑量泵入多巴胺10～20mg/h防止低血壓，形成血栓。

3.4 肺栓塞是該手術以至下肢、下腹部手術發生的最嚴重危急的并發癥，死亡率高。主要是下肢深靜脈血栓、空氣、脂肪、骨黏合劑、骨折碎片、創傷結痂進入血液循環引起急性肺栓塞，要嚴密監測，做到及時發現及時處理。急性肺栓塞早期低血壓、血氧飽和度下降，心電圖呈現完全右束支傳導阻滯波形，所以要維持血壓平穩吸入高濃度氧避免機體缺血缺氧，形成血栓。

3.5 聯合阻滯麻醉行人工全髖關節置換術，比全麻出血量少，術后不易發生低氧血癥，肺部并發癥少。硬膜外腔置管解除了手術時間長短限制，還可以用于術后鎮痛，防止疼痛刺激引起肌肉收縮，使下肢血流減少，形成血栓。聯合阻滯麻醉比單純連續硬膜外麻醉效果確切，局麻藥用量少，麻醉平面易控制。

所以聯合阻滯麻醉應用于高齡老人人工全髖關節置換術是比較理想的麻醉方式。