精神病住院患者的主要用藥風險與藥學監護重點

鄧 倩，陳華良

(浙江省紹興市第七人民醫院，浙江 紹興 312000)

精神病患者往往失去自我控制能力，其自述癥狀常被忽略。精神病患者在住院期間基本上由專科醫生、護士和護工進行治療和管理，而精神科醫師對精神病患者的治療往往偏重于精神疾病本身，對長期住院精神病患者與藥物有關治療，需藥師的介入和監護，以保證對精神病患者的醫療安全。

1 抗精神病藥物使用的主要風險

1.1 白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥

白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥，是血液系統疾病常見的癥狀之一。前者是指外周血象中白細胞計數持續低于4000/mm3，且主要是中性粒細胞缺少;后者是指白細胞總數低于2000/mm3，中性粒細胞低于1000/mm3，并伴有高熱、感染等癥狀。常用抗精神病藥氯氮平引發此癥較多，氯丙嗪和硫利達嗪有偶發病例。氯氮平在我國應用引起白細胞減少發生率為3.92%，粒細胞缺乏的發生率為0.21%[1]。由于粒細胞極度缺乏，機體抵抗力明顯下降使感染成為主要合并癥。肺部的嚴重感染可引起咳嗽、呼吸困難、紫紺;發生敗血癥時可伴肝損害，出現肝大、黃疸;嚴重者可伴中毒性腦病或中樞神經系統感染，出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。若短期內不能得到有效治療，死亡率極高。

1.2 體位性低血壓

體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉為直立，或長時間站立發生的腦供血不足引起的低血壓。精神病患者由于平時活動少，或長期臥床，都容易引起體位性低血壓。曹巧云等[2]對256例住院精神分裂癥患者服用抗精神病藥物引起的體位性低血壓進行觀察，結果顯示發生率為23.8%，與抗精神病藥物劑量有密切關系，且多出現在入院后7～28 d。

1.3 遲發性運動障礙致吞咽困難并發癥

遲發性運動障礙，是由于長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌群不自主的節律性重復運動，發生率因藥物種類、劑量、服藥時間和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使遲發性運動障礙更為明顯，而加大藥量可使其暫時減輕。遲發性運動障礙引起的吞咽困難可使患者吃飯時產生食物性窒息。

1.4 骨質疏松與骨折

骨質疏松癥是一種系統性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為骨的脆性增加，即使是輕微的創傷或無外傷的情況下也容易發生骨折，因而骨折的危險性大為增加。可引起催乳素升高的抗精神病藥物舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，通常被認為是骨質疏松癥的危險因素。馬文有等[3]研究發現，精神分裂患者的骨質密度顯著低于正常人。邱開封等[4]采用病例對照方法，對36例精神病伴骨折患者與38例一般骨折患者進行對照研究發現，精神病患者容易患骨質疏松和出現低鈣，是骨折發生的高危人群。老年精神病患者，特別是女性老年精神病患者，由于長期的精神疾病導致營養不良，陽光照射不足和運動量減少，兼具營養性、廢用性和藥物性骨質疏松特點。

2 藥學監護重點

2.1 藥物品種、配伍與劑量

品種監測:檢查氯氮平、氯丙嗪、硫利達嗪等藥品是否使用。檢查老年女性患者使用舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等可引起催乳素升高的抗精神病藥物的使用情況。

配伍監測:檢查兩種以上抗精神病藥的聯合應用，檢查患者配伍使用抗高血壓藥胍乙啶、美卡拉明、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優降寧和α－甲基多巴等的情況;檢查配合使用肌肉或靜脈注射氯丙嗪、硝酸甘油等的患者。

劑量監測:檢查藥品劑量是否突然增加，是否有預防用藥，以及氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素藥物是否大劑量應用;檢查停用或更換抗精神病藥時是否驟然停藥。

2.2 生化指標

時間監測:檢查使用氯氮平是否按每半個月1次檢測血象。

生化指標監測:檢查有無白細胞質的改變，白細胞計數持續低于 4.0 ×109/L，中性粒細胞絕對值低于 2.0×109/L。

2.3 癥狀

監測遲發性運動障礙引起的并發癥吞咽困難患者，包括口－舌－頰三聯癥，肢體不自主的重復運動或抽動，軀干肌運動不協調，腦器質性病變癥狀。還要檢查患者的血壓是否下降，是否為低血壓。對自述骨痛老年患者檢查骨密度，X線診斷結果。對老年特別是女性老年精神病患者，長期的住院患者要監測年齡與病齡。根據檢查結果，評估危害程度，對氯氮平引起的生化指標的改變加強監護。

2.4 用藥建議

對白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥者，建議用氨肽素片，0.2 g，5 片 /次，3 次 /d，口服;利血生片，10 mg/片，1 片 /次，3 次 /d，口服;鯊肝醇片，50～100 mg/次，3次/d，口服。急救建議:建議伴有嚴重感染等緊急狀態使用重組人粒細胞集落刺激因子注射液，刺激白細胞的上升，減少因身體抵抗力下降而產生感染危險。

對體位性低血壓者，建議停藥，避免使用胍乙啶、美卡拉明、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優降寧和α－甲基多巴，避免使用肌肉或靜脈注射氯丙嗪。在生活方面，建議長期臥床的患者和患有高血壓的老年患者在站立時動作應緩慢，在站立前先做準備動作，做好體位轉換的過渡動作，即臥位到坐位，坐位到站立位，避免體位性低血壓發生。站立后如感覺頭暈，應繼續臥床休息。靜坐時安排其他患者陪坐，夜間起床大小便尤其要注意。

遲發性運動障礙引起的并發癥吞咽困難用藥建議:建議避免2種以上抗精神病藥的聯合應用;建議停用或更換抗精神病藥時逐漸減量，不驟然停藥;建議對年老體弱或伴有腦器質性病變者，給予最低劑量，一旦出現癥狀應將抗精神病藥減量或換用其他藥，必要時停藥。對易產生癥狀的患者要加強日常飲食監護，提醒護理人員注意其進食時，預防食物引起窒息。

骨質疏松用藥建議:酌情補充鈣劑、維生素D制劑和雙膦酸鹽類抗骨質疏松藥物，有助于防止舒必利等引起催乳素升高致骨質疏松。降鈣素直接抑制破骨細胞對骨的吸收，使骨骼釋放鈣減少，同時促進骨骼吸收血漿中的鈣，并有明顯鎮痛作用，對骨質疏松所致骨痛患者，可以加用降鈣素類藥物。另注意關節部位和腿部功能的鍛煉和康復治療，注意進食含鈣豐富、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。在不影響對原發病治療的前提下，適當戶外活動，以增加陽光照射，增強機體的協調能力。為防止摔跤，靜坐時安排該患者坐于3人中間。

3 討論

精神病患者由于病情的反復和治療周期長，加上經濟的原因，患者普遍營養不良。由于患者的自由活動較少，加之藥物的原因，許多患者的骨密度下降，因此極易骨折，嚴重的事例有自然傾倒產生的全身粉碎性骨折。這些骨折的患者一般沒有外力的加入，許多患者因為突然站起引起體位性低血壓等引起瞬間摔倒，有些是久坐產生的眩暈。抗精神藥物引起的吞咽困難可使老年患者在進食時發生食物性窒息。抗精神病藥氯氮平等引起的白細胞減少癥伴有高熱、感染等癥狀。如粒細胞極度缺乏，機體抵抗力明顯下降，可引起嚴重的肺部感染，并發生肝損害，嚴重者可伴中毒性腦病或中樞神經系統感染，出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，甚至昏迷。醫療服務中若有疏失，會引發醫患糾紛。精神病患者在治療期間產生的粒細胞缺乏、窒息、摔倒、骨折等意外，引發的醫療糾紛占較大的比例，而且產生數額很大的經濟賠償。而藥學監護的目的是改善患者生活質量，藥師通過藥學監護可積極參與疾病的預防、檢測、治療和保健，提高醫療質量，加強醫療安全。醫療質量和醫療安全是醫院的重點。在精神專科醫院，藥師如何深入臨床，在重點環節和重點藥品上開展藥學監護，對降低醫療風險，避免醫療糾紛，加強醫療安全有積極意義。

[1]何 斌，丁躍慶，王傳躍.國內氯氮平引起白細胞減少和粒細胞缺乏文獻回顧[J].中國醫院用藥評價與分析，2003，3(5):307.

[2]曹巧云，王淑敏，劉香臣.抗精神病藥引起體位性低血壓的觀察及護理[J].天津護理，1999(6):245－246.

[3]馬文有，孫賀祥，張 本，等.精神分裂癥患者骨密度對照研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2006，27(1):15.

[4]邱開封，陳如冰，鄒翹璇，等.精神病人伴骨折與正常骨折患者的骨礦物質含量對照研究[J].河北醫學，2006，12(3):216.