鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折26例分析

阿德·阿聯(lián)，王 紘，吉愛提·色義提

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院外二科，新疆 烏魯木齊 830023

我科從2007年至2010年行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端折26例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者中男性18例，女性8例。年齡22～68歲。左側(cè)11例，右側(cè)15例。車禍12例，摔傷14例。入院后2～3天內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 頸叢麻醉或全麻妥后，患者取仰臥位，患肩后墊包布墊高，頭偏向健側(cè)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。切口自肩峰經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)達鎖骨中外部，切開皮膚，皮下組織，少許剝離骨膜，顯露骨折斷端，清除骨折斷端血腫，將骨折復(fù)位，在肩鎖關(guān)節(jié)囊后側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，壓平與鎖骨完全貼附，在鎖骨近端鉆孔擰入螺釘3枚，當(dāng)遠端骨折塊較大時可在遠端擰入1～2枚螺釘，如遠端骨折塊較小或粉碎時，遠端不擰入螺釘，復(fù)位滿意，固定牢靠后沖洗切口，間斷縫合頸闊肌，皮下組織，皮膚閉合切口。術(shù)后次日開始活動肩部以外的上肢各部位，術(shù)后患肢三角巾懸吊4周，4周后開始肩部功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后復(fù)查拍片骨折對位對線好，復(fù)位滿意。定期復(fù)查拍片，隨訪8個月～1年，骨折全部愈合，肩部活動滿意。無骨不連發(fā)生，無內(nèi)固定斷裂，術(shù)后6月取出內(nèi)固定。取出內(nèi)固定后無再骨折。患者開始活動時肩關(guān)節(jié)上舉活動受限，待取出內(nèi)固定后完全恢復(fù)。

2 討論

2.1 鎖骨具有維持身體重心，保持肩部外形，保證上肢靈活活動及保護其下方通過的大血管神經(jīng)束免受壓迫的作用。鎖骨兩端構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)，此兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動增大了肩關(guān)節(jié)的運動范圍，是肩關(guān)節(jié)運動的輔助者［1］。鎖骨遠端骨折約占肩部損傷的10%，一般為直接暴力所致。Neer將鎖骨遠端骨折定義為斜方肌內(nèi)側(cè)邊界外側(cè)的骨折。Neer將鎖骨遠端骨折沒有喙鎖韌帶損傷定義為1型，將伴有喙鎖韌帶撕裂，同時伴有骨折塊明顯移位的定義為2型，2型伴有廣泛移位為不穩(wěn)定骨折，骨不連的危險性更大［2］。有微小移位或無移位的鎖骨遠端骨折可以用肩關(guān)節(jié)懸吊保守治療，移位明顯的鎖骨遠端骨折通常考慮一期手術(shù)治療。既往使用交叉克氏針固定，克氏針需穿過肩鎖關(guān)節(jié)面，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致肩部疼痛。活動后克氏針可以刺破皮膚導(dǎo)致針道感染。且克氏針可以滑脫游走不易取出，甚至有進入胸腔造成大血管損傷的報道［3］。鎖骨鉤鋼板是按鎖骨遠端的解剖設(shè)計，完全符合鎖骨的S型外觀及鎖骨遠端1/3呈扁平形態(tài)結(jié)構(gòu)，與鎖骨遠端完全服帖，鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。為鎖骨遠端骨折提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，保證骨折愈合。同時鎖骨鉤尖部插至肩峰后下方，不損傷關(guān)節(jié)面，對肩袖影響小，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特性，可以早行功能鍛煉［4］。

2.2 鎖骨鉤鋼板有左右之分，有不同的規(guī)格及大小，術(shù)前應(yīng)備多塊鋼板，以便根據(jù)患者損傷的方向及類型選擇不同鋼板，注意鉤的長度，過長會影響肩關(guān)節(jié)外展活動，太短鉤板易自肩鎖關(guān)節(jié)滑出，導(dǎo)致手術(shù)失敗。盡量選用尖鉤偏鈍小薄與肩峰相吻合的鎖骨鉤鋼板，注意鉤的方向，不要把鉤的遠端向下偏斜，避免磨損肩袖。鋼板體部塑形必須與鎖骨服帖。不要對鋼板過度塑性，避免螺釘孔變形及鋼板后期斷裂。術(shù)中應(yīng)只剝離鎖骨遠端上方及斷端周圍少許骨膜，切開肩鎖關(guān)節(jié)囊時位置要合適。避免將骨折遠端游離，影響愈合。放置鎖骨鉤時于肩鎖關(guān)節(jié)后緣切開肩鎖關(guān)節(jié)囊，將鎖骨鉤尖鉤部緊貼肩峰骨皮質(zhì)插入。位于肩胛骨與骨膜之間。鎖骨遠端骨塊根據(jù)骨折情況用螺釘固定，如骨折粉碎或較小，用鋼板壓住即可，避免螺釘進入骨折端影響愈合。因周圍剝離有限，術(shù)中鉆孔前可先量出鎖骨的厚度，將鉆頭長度調(diào)整的比鎖骨的厚度略長然后在導(dǎo)鉆保護下鉆孔，避免損傷鎖骨下血管神經(jīng)及肺尖。仔細測量螺釘深度，避免螺釘在鎖骨下方外露過長。將骨折完全復(fù)位，用復(fù)位鉗固定牢固后再鉆孔，不斷檢查骨折端有無移位。因鎖骨鉤鋼板提供自上向下的壓力，骨折可能出現(xiàn)左右移位。鎖骨遠端為扁平松質(zhì)骨反復(fù)鉆孔及擰入螺釘可影響固定強度，引起螺釘松動及脫出。

2.3 術(shù)后行患肢三角巾懸吊4周，4周后開始肩部功能鍛煉。定期復(fù)查拍片，骨折完全愈合后盡早取出內(nèi)固定。鋼板鎖骨遠端為松質(zhì)骨，愈合時間為4～5個月，故術(shù)后6月可以取內(nèi)固定。鎖骨鉤鋼板術(shù)后有肩部疼痛，外展活動受限，異物感，近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥。只要正確手術(shù)和內(nèi)固定置入，合理功能鍛煉大多數(shù)并發(fā)癥可以避免［5］。

［1］中國醫(yī)科大學(xué)著.實用解剖圖譜四肢分冊 (上冊)［M］.上海:海科學(xué)技術(shù)出版社，1980:58－59.

［2］Neer，C.S.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop58;43－50，1968.

［3］劉玉杰.鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后克氏針滑脫刺入胸腔1例［J］.中國骨科雜志，2000，20(4):225－226.

［4］曾軍林.鎖骨鉤鋼板在成人鎖骨外側(cè)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用研究［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19(7B):886－887.

［5］張成亮，盛威忠，陶鐵成等.鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析［J］.實用骨科雜志，2009，15(2):121－122.