基層醫院抗生素使用的現狀及管理模式探討

薛彥寧

(陜西省榆林市第二醫院藥劑科，陜西 榆林 719000)

抗生素是臨床最常用的藥物，隨著臨床的濫用，耐藥細菌越來越多，且耐藥程度不斷增高，耐藥菌的產生速度已遠遠超過了抗生素的研發速度，引起醫院感染率升高。為此，筆者分析我院及國內其他醫院抗生素使用現狀，以了解目前醫院抗生素使用情況，并探討抗生素的管理模式，報道如下。

1 抗生素使用現狀

1.1 適應證不規范

由于不能區分病毒感染與細菌感染，經驗性使用抗生素抗感染是臨床普遍現象，將抗生素等同于消炎藥，對發熱、咳嗽患者毫不猶豫地使用抗菌藥物，認為廣譜抗生素比窄譜抗生素好，新的比老的好，貴的比便宜的好，使用種類越多越能有效地控制感染，頻繁地更換抗生素，而且一旦有效就停止使用。這不僅導致治療效果差，且使耐藥菌株增加，可能導致病情加重。這種現象在基層醫院更明顯[1]。

1.2 使用方法不規范

抗生素使用不規范也是臨床抗生素不合理使用的問題之一，包括不規范聯用，使用劑量過大或不足、時間過長或太短，使用起點過高、頻繁換藥，忽視圍術期用藥，重術后用藥，忽視藥物的相互作用、毒副作用和患者的身體情況等問題。

1.3 病原學檢測缺乏

聯合用藥或使用廣譜抗生素來“覆蓋”診斷并不明確的致病菌，是住院患者抗菌治療的特點。微生物實驗室檢查較少，用藥針對性較差，經驗性地或在親屬要求下使用“好藥”，致使用起點高，多以第3代頭孢菌素作為首選，但可能并未獲得預期效果，反而導致二重感染的發生，再轉為窄譜抗生素。這是因為疾病的細菌譜在不同時間、地區發生變遷。對醫院近年來呼吸道感染的細菌譜及耐藥性變化情況研究表明，機會致病細菌引起呼吸道感染增多，考慮到住院時間和經驗用藥對細菌譜和耐藥譜的深遠影響，因此，加強早期細菌培養及抗生素敏感性的研究，才能掌握臨床感染的特點，并為經驗治療及針對治療提供借鑒[2－3]。

1.4 行政管理不到位

雖然國家出臺了一系列的行政干預政策，如《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院感染管理辦法》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，但各級衛生行政部門和各級各類醫療機構不夠重視抗生素臨床應用管理工作。衛生行政部門監管相應滯后。因此，各級醫院還有待加強臨床醫生學習國家相關政策法規，進行感染性疾病及抗生素治療的充分訓練，行政干預臨床為合理使用抗生素的目標實現提供契機[4]。

2 抗生素管理模式

2.1 加強政策執行力度

醫院領導應重視國家政策，貫徹國家的相關政策要求，認真組織學習《抗生素臨床應用指導原則》，組建相應組織機構，建立處方和醫囑的醫療質量考評制度管理，建立和形成抗菌藥物使用監督管理體系，成立由分管院長、藥劑科主任、醫務科長及各臨床科室、護理部、檢驗科、財務科等部門負責人為成員的監測專家委員會，把關抗生素入院的種類、數量，負責組織學習和貫徹抗生素使用管理的相關文件精神，定期通報院內感染細菌譜的變化特點及抗生素耐藥情況，調查分析住院部抗生素使用合理情況，以限制抗菌藥物處方分級控制使用管理為指導，通報評判結果，做出相應獎懲措施。建立抗生素專家會診制度，對于各種疑難重癥感染病例或特殊病例，臨床醫生可隨時提出申請，組織有經驗的抗生素專家，幫助制訂抗生素治療方案。加強政策的執行力度，對合理使用抗生素提供指導意見，從而統一全院廣大醫務人員的思想，營造良好的抗生素使用管理氛圍。

2.2 系統培訓機制

定期進行抗生素使用相關問題等學習與培訓，由醫院藥事管理委員會和藥物治療委員會負責，發揮其監管職能。形成有效的溝通機制，共同制訂抗生素使用管理措施，形成細菌監測機制，及時通告病原菌的發生率及抗生素敏感性統計分析，提高醫院細菌陽性檢出率，分析細菌耐藥特點，遏制醫院內病原菌分布擴展及耐藥率上升趨勢，加強臨床用藥的督導，提高臨床合理化使用抗菌藥物的水平。各科室可以自行組織或者與企業合作組織各類抗生素研討會，了解抗生素發展新動向，交流抗生素使用經驗。藥劑科也可定期出版《藥訊》，報道用藥有關訊息，通報統計結果，將使用中存在的問題及時反饋臨床，為臨床抗生素的合理使用管理打下堅實的基礎[5－7]。

2.3 耐藥性監測體系

臨床的細菌耐藥監測具有重要意義，可全面地掌握細菌的耐藥性和流行趨勢，根據藥物敏感性試驗結果合理選擇抗菌藥物，以有效減少耐藥性的發生，從而指導科室用藥。監測體系應以檢驗科微生物室對臨床標本的檢驗為基礎，對各個科室逐步開展患者血清標本檢測，每科室定期上交檢測報告，如泌尿系感染病原菌的耐藥性監測、呼吸道感染病原菌的耐藥性監測、兒科感染病原菌的耐藥性監測、重癥監護病房呼吸機相關性感染病原菌的耐藥性監測等。檢測樣本可包括空氣、床旁、空調系統、醫護人員外套和手等，并由各科室專人(科室負責人)負責分析報告結果，將細菌的耐藥性和流行趨勢的報告在全院發布通告。建議采取強制性規定，要求開始經驗治療前均常規送檢細菌培養，從而全面地了解細菌的耐藥性和流行趨勢，為指導科室用藥和進行抗菌藥物的使用管理提供依據。

2.4 抗生素規范使用

遵循抗生素用藥指征，首選敏感、窄譜和價廉的抗生素，避免同時使用2種或2種以上的抗生素等;若不能確定是否罹患細菌感染性疾病，應盡早進行病原學的檢測，確定致病菌種類及其對抗生素敏感度。如果根據臨床診斷能預測最可能的致病菌種，可選擇適當的藥物進行經驗性治療，然后根據細菌學檢查結果選擇合適抗生素進行針對性治療，所以醫生對各種致病菌的好發部位、臨床表現、對抗生素的敏感度及其耐藥性發展情況有所了解，才能提高經驗治療成功率。選擇抗生素時，應全面了解和熟悉各類抗生素的分類、抗菌譜、致病菌耐藥性及其變遷情況、作用機制、藥理作用、適應證、禁忌證、不良反應、制劑、劑量、給藥途徑與方法、藥代動力學特點等信息;使用抗生素時還應考慮患者的生理、病理、免疫等狀態，比如新生兒、幼兒、老年患者、妊娠婦女及哺乳婦女等特殊人群;清楚疾病發展規律，及與基礎疾病的關系，這對于優化治療方案具有重要意義;并根據治療方案的效果評估合理更換、保留或者增加藥物。醫院每年組織臨床科主任針對本?？铺攸c，編制《抗菌藥物合理使用手冊》，下發每位臨床醫師參照執行，對預防性應用抗菌藥物進行細化[8]。只有符合以上抗生素的規范使用原則，才能做到因病施治，合理用藥，杜絕開大處方、亂用藥、濫用抗生素。

2.5 抗生素分級管理

國家將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，因此對不同抗生素進行分級管理有助于管理水平提高。在治療輕度與局部感染患者時，首選非限制使用抗生素，即一線抗生素以單一抗生素治療為主，盡可能避免聯合用藥，治療時間不能超過3 d，以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注;對于嚴重感染、免疫功能低下者，合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗生素，但應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名;特殊使用抗生素應從嚴控制，須符合臨床用藥指征，且有確鑿的臨床依據，通過抗感染或有關專家會診的一致同意，由高級專業技術職務任職資格醫師簽名，方可使用;緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗生素，但僅限于1 d，次日須重新經高一級或更高一級醫師簽名，方可繼續使用，否則藥房有權拒絕發藥。實踐表明，抗生素分級管理已初顯成效[5]。

2.6 督導機制

臨床用藥督導是由院長、醫務科、藥劑科、檢驗科及臨床各科室有關人員組成臨床用藥督導小組，根據有關法律、法規及醫院規章制度相關規定，監督、檢查、指導臨床患者用藥。開展全院抗生素使用監督檢查工作，由藥事委員會負責，匯同醫務科、質控辦定期與不定期對全院抗生素的使用情況進行檢查，通過隨機抽查個人學習記錄，現場提問，翻閱病歷、處方，及時發現抗生素存在的隱患，避免不良后果。抽查結果評分量化錄入計算機，且將考評結果納入醫院醫療質量和綜合目標管理考核體系。根據情況，對不規范使用者，給予通報批評、停止處方權、經濟處罰等處理，且濫用抗生素的醫生將面臨不能或延緩晉升;對認真執行抗生素使用有關制度，安全、合理、經濟使用者，給予表揚、獎勵，并與醫生的職稱評定等級考核掛鉤。建立臨床藥師查房制度，藥劑科高級職稱臨床藥師每周1次深入臨床一線檢查，臨床藥師查房成員由藥劑科骨干組成，分別負責不同重點科室的用藥檢查，主要工作內容為檢查患者治療處方合理性，回答科室用藥咨詢，了解藥品在使用過程中存在的問題，加強醫、藥、護、患的關系，并將查房結果通報。從而實現抗生素應用過程中事前(藥師查房)、事中(臨床用藥督導)、事后(合理用藥檢查)3個過程監控。

[1]王建松.基層醫療機構濫用抗生素情況調查與分析[J].基層醫學論壇，2009，23(13):768.

[2]張健康，伏 冉，馬 泰，等.繼發性腹膜炎致病菌和耐藥性危險因素分析[J].安徽醫科大學學報，2010，45(6):785－788.

[3]張 銳，楊再國.2007～2008年呼吸道感染的細菌譜及耐藥性變化的比較分析[J].西部醫學，2010，22(4):651 －653.

[4]于 麗.抗生素合理使用:覺醒的意識——行政干預為抗菌藥合理應用打造絕佳契機[J].中國處方藥，2008，12(81):40－44.

[5]孫素馨.我院開展抗生素分級管理的實踐與體會[J].實用醫技雜志，2006，13(16):2 860 －2 861.

[6]張旭華，龐 力.臨床病原菌檢出率及抗生素敏感性統計分析[J].檢驗醫學與臨床，2010，7(23):2 565 －2 566，2 568.

[7]彭彥孟，孟德勝.規范和監控抗菌藥物在醫院臨床中的使用[J].中華現代醫院管理雜志，2006，4(12):87－88.

[8]高延新，賈 氫，樓 林.加強臨床用藥管理督導促進抗菌藥物合理應用[J].西北國防醫學雜志，2003，24(4):292 －293.