醫院各部門在抗菌藥物臨床應用管理中的作用

莫菊彩，黃廷球，管敏慎

(浙江省臺州市腫瘤醫院·浙江省溫嶺市第二人民醫院藥劑科，浙江 臺州 317502)

衛生部制定了《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)，要求醫療機構嚴格落實抗菌藥物分級管理和處方點評制度，并多次開設視頻教育課堂，結合“飛行檢查”的形式展開全國抗菌藥物臨床應用的專項整治行動，加大了對抗菌藥物不合理應用行為的監督和處理力度。為此，筆者就醫院各部門在抗菌藥物合理應用中的作用談談看法。

1 醫院管理層應制訂相關制度并持之以恒地落實

今年是抗菌藥物管理年，也是等級醫院評審年。為了全面分解落實《辦法》的各項措施，也為了醫院自身的良性發展，醫院管理者應協調院內各部門關系，聯合醫務、藥學、感染科、臨床微生物、護理、紀檢科、信息科等部門共同努力，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用，共同應對多重耐藥菌的傳播，形成一套行之有效的抗菌藥物應用管理模式。醫院需要一套用于控制院內感染的規范流程，使各部門各崗位的醫務人員共同協作，盡量防止耐藥菌產生，避免使用抗菌藥物。醫院應當對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，并經考核合格后，方授予處方權和調劑權。醫院需制訂1套合情合理的獎懲措施，使各項制度能得以有效落實，形成一種合理使用抗菌藥物的良好氛圍。

2 臨床醫師需修正各自的用藥行為

2.1 參照技術規范合理使用抗菌藥物

《抗菌藥物臨床應用指導原則》是我國抗菌藥物合理應用的技術規范，共分四部分，一是抗菌藥物臨床應用的基本原則，二是抗菌藥物臨床應用中的管理，三是各類抗菌藥物的適應證和注意事項，四是各類細菌性感染的治療原則及病原治療，分別就細菌性感染的抗菌治療原則、預防應用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進行了闡述并提出了要求。同時列舉了一部分常用抗菌藥物的適應證、注意事項及常見細菌性感染的病原治療原則，以指導臨床醫師提高感染性疾病的抗菌治療水平，防止濫用抗菌藥物。衛生部還發出了《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，著重就外科預防用抗菌藥物、喹諾酮類藥物應用、抗菌藥物分類管理以及細菌耐藥預警作出了明確規定。臨床醫師應認真學習這些規范，并嚴格按規定用藥。

2.2 利用標準治療指南和臨床路徑選擇品種和治療方案

標準治療指南是依據特定醫療系統的專家，利用已明確的研究證據，根據當前的知識水平和經驗，對常見的健康問題優先推薦的藥物及非藥物治療方案。制定與推廣標準治療指南是WHO促進合理用藥的建議之一，也是推行國家基本藥物政策所必需的條件。它可在特定臨床條件下為醫師提供臨床診療的參考，為從業醫師，尤其是低水平的從業醫師提供用藥指導?！芭R床路徑管理”是指針對一個病種，制訂出醫院內醫務人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。自2009年中國出臺新醫改方案后，作為公立醫院改革的重要內容，衛生部一直在各大醫院試點推行這一工作。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性;提高醫院資源的管理和利用水平，加強臨床治療的風險控制;縮短患者住院周期，降低費用。特別是對于外科手術患者，按照臨床路徑管理，可大大降低圍手術期預防性抗菌藥物的使用率和使用強度。

2.3 及時更新抗菌藥物相關知識

隨著現代醫學的不斷發展，臨床專業分工越來越細，臨床醫師往往更注重自己本專業相關領域的發展，對抗菌藥物知識的學習和更新不及時，導致對抗菌藥物的不合理使用和過度使用。繼續教育是知識更新的重要途徑，臨床醫學日新月異，新療法、新藥品層出不窮，臨床工作者必須通過各種方式參加繼續教育，更新知識與觀念，以正確理論來指導臨床實踐。

2.4 注重圍手術期抗菌藥物的合理使用

據報道，我國醫院外科系統抗菌藥物不合理使用甚于內科系統[1]。外科醫師需重視外科手術的質量管理，如手術切口、手術創傷、手術技能、消毒、麻醉、換藥等，而不能過分依賴抗菌藥物。應分清手術類別，針對手術部位易感菌株選擇合適的抗菌藥物，并選擇合適的給藥途徑和給藥時間。掌握抗菌藥物的類別，濃度依賴性的藥物如氨基苷類、氟喹諾酮類，一般只需1 d給藥1次;而β－內酰胺類藥物等時間依賴性的抗菌藥物，一般需要每天多次給藥，才能保持有效血漿濃度。醫師應熟悉抗菌藥物的半衰期和作用維持時間，確定合理的給藥劑量和給藥間隔。

2.5 重視病原學檢查

臨床抗菌藥物應用包括經驗治療與目標治療，一般懷疑細菌感染時應先采集標本進行細菌學檢查，如細菌培養與藥物敏感性試驗，在等待細菌學檢查結果時可先據患者臨床情況開始經驗性治療，待獲得細菌檢查結果后調整抗菌藥物開始目標性治療。同時，每次細菌學檢查結果也為下次經驗治療提供了參考依據。對于ICU、呼吸內科等重癥患者，可采取抗菌藥物降階梯治療[2]，即一入院就選用單一、廣譜強效的抗生素，以盡量覆蓋可能導致感染的病菌，48～72 h后根據微生物學檢查藥物敏感性試驗結果，調整抗生素的使用，使之更有針對性。而對于感染不能控制或療效不佳的患者，更需參照藥物敏感性試驗結果更改抗菌藥物的醫囑或提高抗菌藥物的級別，以體現抗菌藥物使用的安全性、合理性和有效性。

3 藥劑科在抗菌藥物應用管理中的作用

3.1 加強抗菌藥物的購用管理

《辦法》要求，醫院購進抗菌藥物優先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。并制訂抗菌藥物供應目錄，嚴格控制醫療機構購用抗菌藥物的品種數量。藥劑科通過抗菌藥物管理小組，并經過藥事管理與藥物治療委員會的討論審核后，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退或更換存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或違規促銷使用等抗菌藥物品種或品規。因特殊需要，需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。對于新引進的抗菌藥物品種，應進行充分的評估論證，內容包括藥物的抗菌譜、作用特點、效價比及對臨床耐藥趨勢的潛在影響等。

3.2 藥師在抗菌藥物使用管理中的作用

藥房藥師要做好抗菌藥物的請領工作和庫存管理，保證目錄內的抗菌藥物供貨充足，避免缺藥斷藥引起的臨床頻繁更換抗生素而導致用藥不規范，及誘導耐藥菌的產生。藥師要加強處方質量和藥物臨床應用管理，將處方審核、發藥、核對與用藥交待等落到實處;并具備與醫師和患者溝通的能力，對不規范、不合理處方給予登記并退回修改;藥師必須積極參加繼續教育學習，及時更新和補充相關知識，才能做好藥學服務。具體來說，臨床藥師可通過參與查房，為臨床提供相關藥學信息，協助臨床醫師完善給藥方案;通過分析全院的細菌耐藥變化，為臨床選擇合適的抗菌藥物提供參考;通過病例討論、病歷分析來糾正臨床一些常見性的用藥錯誤，如抗菌藥物不合理的溶劑選擇、不合理配伍等;可利用患者出院帶藥，開展用藥指導;也可利用藥物咨詢時間，為患者及家屬宣傳與生活密切相關的抗菌藥物使用知識，講解濫用抗菌藥物的危害。

3.3 重視抗菌藥物處方點評

根據《處方點評管理辦法》，加強對抗菌藥物處方及醫囑的專項點評;及時反饋并糾正臨床的不規范、不合理處方及超?？咕幬锾幏剑缈咕幬飸帽壤蛷姸冗^高，抗菌藥物品種選用層次偏高，無指征使用抗菌藥物，未按抗菌譜合理選用藥物，抗菌藥物使用時間過長，給藥劑量、途徑、頻次不合理等，提醒并規范臨床醫師對抗菌藥物的合理使用。

4 檢驗科應定期公布近期病原微生物的耐藥性資料

自青霉素問世以來，不同的抗菌藥物為人類各種感染性疾病提供了多種有效選擇。然而，隨著抗菌藥物的更新換代和濫用，細菌耐藥性飚升，耐藥菌感染迅速成為臨床治療的棘手問題。近年來，合理使用抗菌藥物以防止或延緩細菌耐藥性的研究日漸受到重視，各醫院根據本地區的耐藥情況對抗菌藥物進行“策略性替換”或“循環用藥”[3]，或許能延長抗菌藥物的使用壽命。微生物室應定期發布細菌耐藥信息，建立耐藥預警機制，及時反饋藥學部門和臨床科室，指導藥物篩選及臨床應用，也為醫院管理層調整抗菌藥物用藥目錄提供依據。

5 院感科需開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作

院感科采用目標性監測，由專職人員深入病房，對發生院內感染的患者進行相關因素調查，包括一般因素、發生感染時間、基礎疾病、有無侵入性操作及機械通氣，是否入住呼吸科、ICU等危險因素;結合細菌耐藥性數據，判斷抗菌藥物使用的合理性;每月定期對歸檔病歷進行回顧性調查，內容包括抗菌藥物的使用情況、細菌學送檢率及藥物敏感性試驗情況;對外科清潔手術預防使用抗菌藥物情況進行統計分析、匯總制表，內容包括清潔手術預防用抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥時機的合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物使用療程及聯合用藥情況;并對各類監測結果在局域網上給予公示，定期與臨床各科主任進行溝通交流，督促各臨床醫師做好細菌學檢查與藥物敏感性試驗，以提高送檢率，降低抗菌藥物使用率。

6 護理干預

醫院感染管理目標是以隔離、防護、消毒技術工作為重點，采取護理干預，執行嚴格的護理管理和護理操作，對預防和控制院內感染發生與傳播至關重要。從《辦法》來看，抗菌藥物臨床應用管理并未對護士提出具體要求，但在具體治療工作中，護士每天接觸大量的抗菌藥物，應了解各類抗生素特別是新藥的藥理特點和應用原則。應加強護理人員抗菌藥物合理使用及不良反應監測方面的知識及技能培訓。因每一類抗菌藥物的給藥頻次和給藥間隔不同，護理團隊如果在日常審核時能體現對處方和醫囑的干預作用，將提高抗菌藥物療效，降低不良反應的發生。從《抗菌藥物臨床應用指導原則》來看，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min～2 h，抗菌藥物用藥時機合理率的提高需要護理部門的配合和落實。

7 醫院充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理使用

為更好地遏制濫用抗菌藥物行為和控制院內感染，應用電子病案信息化系統的智能化功能[4]，可以為加強抗菌藥物合理使用管理搭建平臺。衛生部頒布的《電子病歷系統功能規范》第三十條第一項第3款規定“按照臨床合理用藥有關規定，當醫師選擇限制性藥品和超常規劑量用藥時，系統提示警示功能?！钡谖迨臈l第二項第1款規定了應當具有“提供對超劑量、超時間、多聯使用抗菌藥物的處方和醫囑自動篩查和報告功能?！边@些對規范抗菌藥物的合理使用極為重要，所以應推進電子病案信息化系統對抗菌藥物的智能化管理。

8 紀檢監察科需建立臨床應用情況通報和誡勉談話制度

在商品經濟環境中，不同利益方出于逐利的目的，使抗菌藥物的使用出現了一些問題，這些問題往往不能通過專業知識的培訓得以糾正，需要紀檢監察科采取強有力的措施進行干預。對臨床科室和醫務人員抗菌藥物的使用量、使用率和使用強度等情況，紀檢監察部門應當進行排名并予以公示，對排名后位或發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報，造成嚴重后果的可責令暫停執業或依法給予行政處分。

抗菌藥物的合理使用是當前醫院管理的重點工作，只有領導重視，多部門配合，不斷地進行教育培訓、監測、反饋、整改，才能糾正和轉變錯誤的用藥觀念、用藥行為、用藥習慣，切實減少抗菌藥物的不合理使用。

[1]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J].中國執業藥師，2011，8(4):4 －9.

[2]易冬玲.抗菌藥物降階梯治療特點及臨床應用[J].重慶醫學，2011，40(21):2162.

[3]張 宏，馬守江，劉振波.抗菌藥物使用策略[J].醫學信息，2011，24(6):4040.

[4]劉愛軍，王 韜.基于電子病案信息化系統平臺的抗菌藥物管理的探討[J].中國病案，2011，12(8):33－34.