中藥熏洗手外傷術(shù)后傷口的臨床療效體會(huì)

張海波 朱 偉 武 鈺 劉繼華

陜西省咸陽市陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712083

手外傷是骨傷科常見病，手部解剖關(guān)系復(fù)雜，末梢的血液循環(huán)差，有些創(chuàng)口因污染嚴(yán)重、引流不暢或抗生素使用不當(dāng)及常規(guī)換藥方法療效不明顯等原因常導(dǎo)致愈合差。促進(jìn)傷口愈合，恢復(fù)手部功能成為臨床工作的重點(diǎn)［1］。國內(nèi)多家文獻(xiàn)曾報(bào)道用中藥薰洗關(guān)節(jié)炎、軟組織挫傷等取得良好的療效。

1 機(jī)制

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說:“氣傷痛，形傷腫”，明確指出了疼痛和腫脹是急性損傷性血腫主要的臨床表現(xiàn)。筋肉受損，繼而產(chǎn)生疼痛、腫脹，甚至脈絡(luò)破損而出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)等出血征象，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀［2］。究其病機(jī)，均屬于各種原因所致局部氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，肢體外傷早期，由于筋骨和脈絡(luò)的損傷，血離經(jīng)脈，凝聚成瘀，淤積不散，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，腫痛即作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷是引起軟組織損傷的主要原因，即而損傷組織發(fā)生炎性反應(yīng)，呈充血、水腫、滲出、疼痛之病理變化，外力作用于局部后，將引起不同程度的組織壞死和微血管斷裂出血，數(shù)小時(shí)后即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血，漿液滲出及白細(xì)胞游出，炎性介質(zhì)釋放，代謝產(chǎn)物堆積，故局部紅腫疼痛。

活血止痛散出自《臨床正骨學(xué)》，為治療跌打損傷后期筋脈不舒、局部腫痛的常用方。方中當(dāng)歸尾、紅花、乳香、沒藥、蘇木、白芷、姜黃、威靈仙、羌活、川楝子、海桐皮、花椒、透骨草活血祛瘀、消腫止痛、舒筋通絡(luò);以五加皮、牛膝、土茯苓強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝脾腎［4］。通過中藥對(duì)術(shù)后僵硬傷口的局部熏洗，藥力經(jīng)皮竅而入直達(dá)病變部位，配合功能鍛煉，具有改善局部循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、加強(qiáng)組織修復(fù)、松解粘連、軟化瘢痕、強(qiáng)壯筋骨的作用，使手部功能得以最大程度恢復(fù)。

2 手術(shù)方法

在臂叢、指根或指總神經(jīng)麻醉成功后，傷肢上止血帶或止血皮筋，反復(fù)刷洗傷口周圍皮膚至干凈，傷口徹底消毒后鋪無菌巾。清除失活之皮下組織，修整骨斷端解剖并標(biāo)記血管、神經(jīng)，盡量保留肌腱、皮膚。

2.1 手指離斷傷處理 用交叉細(xì)克氏針或微型螺釘+鋼板作指骨內(nèi)固定，縫合伸、屈肌腱，在顯微鏡下清創(chuàng)后，分別用10/0無損傷線吻合指神經(jīng)及動(dòng)、靜脈，肝素生理鹽水沖洗吻合口，修整創(chuàng)緣閉合創(chuàng)面，酒精紗布濕敷傷口，適當(dāng)固定。術(shù)后予精制破傷風(fēng)抗毒素1500u皮下脫敏注射、抗感染，補(bǔ)鈣及適當(dāng)并抬高患肢等處理。三天后第一次換藥，觀察傷口滲出程度及有無缺血壞死情況，外敷特制的中藥油紗 (詳情見后)。

2.2 手指未節(jié)擠壓性毀損傷處理 清創(chuàng)后固定指骨，修復(fù)肌腱，傷口適度縫合、止血，外敷上述特制消毒后中藥油膏后簡(jiǎn)單包扎。術(shù)后處理同上。視傷口分泌物多少每1～3天換藥不等，直至傷口干燥無滲出。有13例患者傷口出現(xiàn)瘀黑、功能障礙等。經(jīng)施以同樣中藥熏蒸法+微波照射及靜脈輸入活血化瘀藥，一般傷口在10至55天內(nèi)逐漸愈合，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)90天。

2.3 對(duì)伴有較大缺損的手外傷施行皮瓣移植手術(shù)處理 根據(jù)情況可選用推移皮瓣，游離植皮，轉(zhuǎn)移皮瓣，人工皮瓣等方法，可以最大限度地保留了手指的長(zhǎng)度，與以往單純殘端修正術(shù)等方法對(duì)比具有明顯的優(yōu)越性。但易致傷口充血腫脹，軟組織機(jī)化，術(shù)后患指手功能恢復(fù)較差，自采用中藥熏蒸法治療后，術(shù)后功能恢復(fù)較以往常規(guī)換藥方法效果明顯改善。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 外敷 藥物組成 紫草20g、黃柏15g、生大黃15g、側(cè)柏葉15g，經(jīng)提取與凡士林、生油制膏浸附于紗塊。方法:將油紗外敷于損傷部位，加外固定，1～3天換藥1次。作用:消腫止痛，活血生肌，解痙并促進(jìn)微循環(huán)。一般約15天拆線，用下述藥物加熱熏蒸以促進(jìn)損傷處消腫、愈合，縮短療程。

3.2 外洗 用于前期 (2～4周)。藥物組成:五加皮、海桐皮、雞血藤、透骨草、桑寄生、川斷各15g，鉤藤、當(dāng)歸各12g，白及、艾葉、木瓜、羌活、澤蘭各6g，桂枝、紅花各5g，加水3000ml，煎30min取藥汁。新傷加黃酒100mL，陳傷加米醋100mL。將中藥裝入雙層紗布袋中，將口扎好，投入容器中加3000mL水，浸泡30～60min后，先以武火煎20～30min，再以文火煎10min。將藥液倒入盆中趁熱用其蒸氣熏蒸患部，待溫度降至50℃左右時(shí)可進(jìn)行淋洗和浸泡，用毛巾蘸取藥液敷洗患處或直接將患處浸浴于藥液中［3］。洗后避風(fēng)保暖，每次熏洗30min，早晚各1次。每劑藥可反復(fù)使用3日。

用于中后期 (4周以后)。中藥組成:桃仁30g，紅花15g，大黃20g，黃柏 20g，伸筋草 30g，當(dāng)歸 20g，莪術(shù)30g，防風(fēng) 15g，紅藤 30g，秦艽 20g，威靈仙 12g，桂枝20g。方法:將上述藥物用涼水浸泡約30min，然后煮沸15min，取汁趁熱熏蒸患部，待水溫降至適宜后再用以淋洗或浸洗。每日2～5次。一般每劑藥在春、冬季可使用5天，秋夏季2～3天。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈:關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，腫脹消失，無壓痛;顯效:關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，腫脹減輕，稍壓痛;有效:關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，腫脹減輕，輕壓痛;無效:治療3個(gè)療程后病情無明顯改善。連續(xù)治療3個(gè)療程后判定療效［4］。

5 治療結(jié)果

我院手外科2008年9月至2010年9月收治98例嚴(yán)重手外傷患者，其中包括術(shù)后皮膚壞死和術(shù)后皮膚壞死并發(fā)感染骨髓炎病例，全部采用中藥熏洗方法治療，均取得滿意效果。對(duì)外傷術(shù)后傷口進(jìn)行中藥薰洗，2次/周，4周為一療程治療后，1周、2周、4周、8周、12周的總有效率分為91%、90%、86%、81%、72%。全部患者經(jīng)最短4周，最長(zhǎng)3個(gè)月的治療，其中創(chuàng)面較小者經(jīng)過中藥外洗創(chuàng)面愈合;皮膚壞死面積較大者亦可促使創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)迅速，為二期游離植皮術(shù)創(chuàng)造條件。臨床治愈72例 (73.5%)，顯效86例 (87.8%)，有效94例 (95.9%)，無效4例 (0.04%)，經(jīng)治療總有效率96%。

6 小結(jié)

熏洗法做為中醫(yī)外治法一種，具有開泄腠理，運(yùn)行氣血、行氣止痛、解毒消腫等功效，此法與汽浴法配合，先熏后洗，對(duì)嚴(yán)重手外傷創(chuàng)口最為適宜［5－6］。中藥熏洗治療手外傷伴隨急慢性軟組織損傷，可充分發(fā)揮藥物功效，藥力通過皮膚滲透，直接吸收，能有效地改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥、水腫和組織缺氧，加速機(jī)體新陳代謝［7－8］。中藥熏洗治療手外傷術(shù)后傷口尤其復(fù)雜難治性傷口的療效是肯定的，是當(dāng)前臨床工作一個(gè)重要的發(fā)展方向，值得臨床推廣應(yīng)用。目前中藥熏洗從分子、基因水平研究的更是少之又少，采用嚴(yán)格設(shè)計(jì)觀察的大樣本少，還沒有形成一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的中醫(yī)辨證方法和標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生常根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)來選方用藥，缺乏統(tǒng)一指標(biāo)，故療效評(píng)估欠缺量化標(biāo)準(zhǔn)及前瞻性研究，今后尚有大量工作要做。

［1］汪寧華.鄭慶虎.中藥浸泡治療手外傷術(shù)后水腫38例［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(12):1191.

［2］任曉光，孫波.中藥熏洗治療手外傷58例［J］.中國民間療法，2005，13(8):28～29.

［3］江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典［M］.第一版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986，229，1479.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.167－168.

［5］景元偉，王上躍.中醫(yī)辨證論治配合功能鍛練治療膝關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)正骨，2010，22(1):52～54.

［6］吳東平.張燕.中藥熏洗治療軟組織損傷86例［J］.中國民間療法，2004，12(5):30～31.

［7］田民.沈俊.中藥煎劑濕敷治療四肢感染創(chuàng)面［J］.中國骨傷，2001，14(9):522.

［8］祝乾清等.中藥濕敷治療下肢廣泛性皮膚撕脫傷 ［J］.中國骨傷，1997，3(3):52.