呼吸機相關性肺炎的護理

劉明英

吉林省鎮賚縣醫院，吉林 賚縣 137300

機械通氣技術是搶救呼吸衰竭的重要措施，呼吸機相關肺炎的發生與病人年齡、個體差異、疾病本身及機械通氣的時間等有關。呼吸機相關性肺炎 (VAP)是最常見的醫院內感染。國外報道VAP發病率為10% ～70%，病死率可高達50%～69%。國內據文獻報道，呼吸機相關性肺炎發生率在20% ～60%，病死率高達30% ～50%［1］。如何預防和控制呼吸機相關性肺炎是搶救危重患者成功的關鍵。我們通過保護胃粘膜防止胃出血，加強腸內喂養，鼻飼取半臥位，合理使用抗生素，醫護人員做到無菌規范操作，對呼吸機附件我們做到嚴格消毒，定期更換，加強機體自身免疫防治功能及基礎護理措施，取得了良好效果。

1 臨床資料

本組病收集2010年2月至2012年5月住院患者35例，男21例，女14例，年齡9～64歲，平均38.2歲。所有患者均經機械通氣。其中經口氣管插管22例，氣管切開13例。機械通氣時間27～280小時，平均72.6小時。慢性阻塞性肺病4例，重癥腦外傷9例，重癥肌無力1例，格林巴利綜合征5例，重度有機磷中毒3例，重癥胸外傷12例，呼吸窘迫綜合征1例，全部病例均給予留置胃管。

2 護理

2.1 正確采集痰標本，配合醫生指導合理應用抗生素，明確感染的病因和選用適當抗生素以確保解決宿主的感染［2］。呼吸機相關肺炎的細菌病原菌耐藥菌的逐漸增加，會導致在抗感染的治療中選擇適當抗生素的難度。每2～7d行支氣管肺泡灌洗送檢，在規范無菌操作前提下，注意采集痰標本前，先吸凈口腔、氣囊周圍痰液后，換干凈吸痰管，給病人翻身，拍背，盡量使肺部遠端痰液導入支氣管后再行吸痰，痰標本及時送檢，避免因采樣方法不正確或標本污染導致檢驗結果錯誤［3］，以求最大的陽性率和準確率，指導合理應用抗生素。

2.2 保持手部清潔 手部的清潔是預防醫院獲得性感染最簡單、最基礎的重要措施。在接觸不同患者之間，接觸可能導致傳染的物品 (血液、體液等)時導致交叉感染的機會約為50%以上。因此，提高護理人員的醫院感染意識非常重要。提倡在每個呼吸機上懸掛標有“洗手戴手套”的標志牌。

2.3 加強氣道管理，切斷外傳染源 呼吸機管路的污染是外源性感染的重要途徑，機械通氣數小時呼吸機管道系統即被污染，管路采樣標本有細菌生長［4］。當呼吸機以預置的壓力或容量通過污染的管路系統輸入氣體，直接進入患者氣道時，可造成病原微生物的入侵，導致呼吸機相關性肺炎的發生。當發生肉眼可見的管路污染 (如血、嘔吐物、膿性分泌物等)應及時更換呼吸機的管路，以減少發生呼吸機相關性肺炎的機會。

2.4 氣道濕化管理 吸入濕化不良氣體，2小時，就可以影響呼吸道上皮細胞的纖毛運動。濕化方式可濕化器濕化或氣道內滴入濕化。濕化器濕化酌情選擇加熱型、“人工鼻”和熱濕交換器。氣管內濕化有間斷一次性快速濕化和持續濕化、霧化濕化。滴入速度需緩慢均勻 (＜10ml/h)對氣道刺激性小，減少了刺激性咳嗽，呼吸道感染率低于間斷濕化［5］。對昏迷病人誘發咳嗽是良性刺激，可啟動保護性廓清功能，防止和減少集落菌叢形成，利于肺部感染的治療。濕化液選用注射用水，氯化鈉溶液，碳酸氫納液。氣道的纖毛擺運速率在溫度37℃，絕對濕度44mg/L為最佳狀態。機械通氣吸入的氣體溫度應保持在32～34℃間。約每10cm傳送管道，溫度下降1℃。最佳設置溫度應低于體表溫度 2℃［6］。

3 預防

加強醫護人員的教育和感染監測，熟知預防技術及護理對策。定期做醫生、護士手的細菌培養監測。定時用紫外線做空氣消毒，嚴格限制探視人員，防止交叉感染。嚴格遵守無菌技術操作規程，采用規范的洗手方法。加強口腔護理，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉清潔口腔，2～3次/d，預防口腔感染［7］。半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防VAP的發生。聲門下吸引采用沖洗式氣管導管，每1小時用注射器抽取生理鹽水5～10ml，連接腔道末端注入氣囊上方，停留1～2秒后吸出，反復數次直至吸出的沖洗液澄清無分泌物為止，沖洗完畢進行氣管內吸痰，沖洗時無需脫開呼吸機停止機械通氣，可有效避免或減少誤吸的發生［8］。加強口腔護理，減少口咽部細菌定植，每次口腔護理前先測口腔pH值，然后選擇合適的口腔護理溶液，預防或減輕呼吸機相關性肺炎的發生。避免胃過度擴張，胃內營養后監測胃內殘留物容量，使用胃腸動力藥和小號胃管小量持續喂養及直接將營養物輸注入小腸等。加強呼吸機管路系統的消毒滅菌，呼吸機管道可以7天更換1次。

［1］鄒俊寧，呼吸機相關肺炎研究進展［J］中華醫院感染學雜志，2002，12(6):398－400.

［2］劉亞平，韓江娜，馬遂，呼吸機管道系統更換與呼吸機相關性肺炎［J］中華結核和呼吸雜志，2001，8:63－64

［3］薛利霞等，護士在臨床抗菌藥物合理應用中的作用［J］中國實用護理雜志，2007，23(7):57.

［4］馬芳，朱丹，呼吸機相關肺炎的發病機制和護理進展［J］護理學雜志，2004，19(22):75.

［5］郭瑞表，姚景鵬，劉淑華等，不同方法消毒呼吸機管道效果觀察［J］護理學雜志，2004，19(3):10－12.

［6］曹晶，賈朝霞，吳欣娟，成人機械通氣患者氣道濕化管理的研究進展［J］中國實用護理雜志，2007，23(6)73

［7］李文濤，何曉明，孫麗娟等，呼吸機濕化器溫度設定的研究［J］實用護理雜志，2001，17(9):3－4.

［8］石在紅，楊秀萍，呼吸機相關性肺炎的護理 ［J］現代臨床護理，2008，(10):37－39.