關于胸腔穿刺臨床帶教的思考

王 兵 杜麗娟

新疆醫科大學附屬中醫醫院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830000

胸腔穿刺是檢查胸腔積液性質、抽液、排氣、減輕壓迫癥狀或胸腔內注藥等臨床常用的診療技術，也是臨床內科醫師必須掌握的一門技能。對于即將走向臨床的畢業實習學生而言，在經過大學的系統學習后，雖然已經掌握了胸腔穿刺的理論知識，如穿刺步驟、適應癥及禁忌癥等，但在實際臨床帶教過程中，我們卻發現大多數實習學生只能機械性的背出胸腔穿刺的操作步驟，臨床動手能力普遍較差，如何使畢業實習生真正掌握胸腔穿刺術，使所學的理論知識與臨床實踐更好的結合，使其今后能夠成為一名合格的內科臨床醫師，是目前臨床帶教亟待解決的重要問題。

臨床帶教過程中發現的問題如下:

①穿刺操作準備不足，如忘記準備皮膚消毒劑、無菌手套，甚至麻藥等一些必需品。

②無菌觀念欠缺，胸腔穿刺術屬無菌操作，多數實習學生缺乏無菌觀念，違反無菌操作，帶教過程中，發現學生經常忘記穿戴口罩、帽子、忘記洗手，無菌包的使用錯誤。使用無菌包時，學生經常手觸及包布的內面，導致整個無菌包被污染而不能正常使用;鋪無菌盤時的錯誤，學生在鋪無菌盤時，反復跨越無菌區。無菌手套的使用錯誤，戴無菌手套時，按要求已戴上手套的手不能接觸另一只手套的反折面，而學生在戴好一只手套后再戴另一只時，已戴好手套的拇指常習慣性地捏住另一只手套的反折面。

③不能準確定位，胸腔積液定位常取部位在一般穿刺處選肩胛下角線第7～8肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結合X線或超聲波檢查定位。氣胸者取患側鎖骨中線第二肋間隙或腋前線第4～5肋間隙進針。在臨床帶教過程中發現，向學生提問穿刺部位，實習學生多能答出穿刺部位，但在實際操作過程中卻不能準確定位。

④麻醉方式錯誤，正確麻醉應是斜刺，皮下注射小皮丘，后直刺逐層麻醉，邊進邊回抽，但許多學生在麻醉時常直刺進針，進針麻醉速度快，麻藥直接推入，無回抽檢查。

⑤持針及進針手法錯誤，易忘記夾閉軟管，在進針過程中，右手隨意持針，不注意進針的位置，進針方向隨意擺動，進針速度快，極易造成肺損傷或氣胸。

⑥操作過程中，忽視病人的表現，學生只專注操作，卻忘記觀察病人的反應及生命體征變化。

針對以上問題，避免實習學生在今后的臨床操作過程中犯以上類似錯誤，臨床帶教過程中，可以從以下幾方面進行指導。

術前檢查操作所需用品。告知學生在準備時，按穿刺所需物品一一檢查，必要時提前書寫所需物品名稱，逐一清點。

如何培養學生的無菌觀念及規范操作。首先在教學過程中，要讓學生從思想上充分認識到加強無菌觀念和熟練的無菌技術操作是胸腔穿刺的基礎和必要條件，是預防感染和交叉感染的重要措施之一;其次，必須使學生明確要掌握無菌技術操作就必須付出辛勞，反復練習才能達到目的。對于一些極其難改產生畏難情緒的學生，采取教師反復示教，學生互相監督，互相幫助等方式，讓學生明白無菌觀念的形成需要一個過程，需要改正不良習慣。第三，保證足夠的練習時間，除在臨床帶教課上給學生留出大量時間練習外，課后還要強化練習，只有通過反復訓練才能形成無菌觀念，熟練掌握無菌操作，最后通過考核達到強化無菌觀念的目的。

如何準確定位。胸穿前讓學生提前認真復習正常人體胸廓解剖部位，熟悉常用胸穿部位所在位置;臨床帶教時，增加學生操作機會，加強動手能力的培養，在帶教過程中，增加胸穿操作機會，讓每一位學生先在模擬人體身上識記肋骨結構及肩胛骨所在位置，在模擬人體身上反復練習穿刺定位，對于穿刺較熟練的同學，可配合帶教老師在真人身上進行實際操作，剩余同學觀看，增加穿刺印象;定位除了常見解剖位置定位，還要告知學生應借助聽診、叩診來確定穿刺部位，對于包裹性積液，穿刺較非包裹性穿刺積液困難，需結合B超、胸片、肺部CT等協助定位，找出最低、最深部位穿刺。

穿刺前先檢查穿刺針是否通暢?？蔗樑c橡皮管連接是否緊密，橡皮管有無樓漏氣，然后用紗布包裹左手拇指固定穿刺點，右手持穿刺針，用止血鉗夾閉針尾橡皮管，循麻醉穿刺針眼延下一肋骨上緣緩慢垂直刺入，針頭進入皮下后，逐漸抽吸進針，避免損傷肋間血管、神經，針尖穿透胸膜時有落空感，若有液體抽出，稍微退回針頭少許，以能抽出胸液為準，防止穿刺過程中因患者咳嗽引起針頭刺破肺部表面。

胸腔穿刺術是一種創傷性的操作，可導致患者產生緊張、恐懼、焦慮、疼痛等反應。減輕患者緊張、恐懼等可幫助患者調整心態，提高患者對疼痛的耐受力，因此在操作過程中應與患者多交流，轉移患者注意力，詢問患者疼痛感，必要時給患者講述笑話，以降低患者對疼痛的敏感度。在麻醉穿刺過程中，胸膜反應是較為嚴重的并發癥，許多學生只知道操作過程中患者會出現胸膜反應，但不知如何判斷胸膜反應及出現胸膜反應后如何處理。因此在臨床帶教過程中，應教授學生多觀察患者的反應，多詢問患者有無不適癥狀，如患者出現面色蒼白、出汗、惡心、頭暈等癥，應立即停止操作，扶患者平臥休息、保暖，觀察脈搏、呼吸、血壓、神志變化，癥狀較輕者，休息后一般可自行緩解?；颊呷缬X胸悶、氣短，可適度吸氧，發生胸膜反應時，應予安慰鼓勵患者，消除其緊張情緒，使患者積極配合治療。必要時建立靜脈通道，皮下注射腎上腺素。

麻醉穿刺要領。由于胸壁和肋間神經分布廣泛，如果麻醉不到位，往往進針時引起的疼痛會使病人移動而致穿刺針頭在體內移動，從而引起針頭彎曲、斷裂，甚至刺破血管，特別是壁層胸膜對疼痛尤為敏感，如果做皮下、肌層而未浸潤到胸膜層，或注藥后麻醉尚未浸潤到該層就立即停止，會引起胸膜休克，因此在帶教過程中，應告知學生如麻醉方法不當則會引起嚴重的不良后果，為了保證穿刺成功，在麻醉時應邊進針邊退藥，表皮麻醉后，再行皮下、肌層、胸膜逐層麻醉，而后稍停3－5分鐘，待麻藥起效后再進行下一步操作。

通過以上方式進行多次臨床帶教，大大提高了實習生的實習效果，加深了學生對“胸腔穿刺術”知識的理解與掌握。作為一名臨床帶教老師，在帶教過程中應注意檢查學生技能操作的規范性，并積極給予及時指正;要注意培養學生良好的動手能力，避免因操作不熟練，使患者造成不必要的傷害和痛苦。